Twoja wyszukiwarka

RYSZARD FELDMAN
ZABÓJCA W KAPELUSZU
Wiedza i Życie nr 8/1996
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 8/1996

Nadszedł już czas grzybobrania. Wkrótce wyruszą do lasu tłumy grzybiarzy, szukając prawdziwków, gąsek, maślaków, a nawet rydzów. Niebawem pojawią się pierwsze doniesienia o zatruciach grzybami.

Jak truje muchomor sromotnikowy?
Jak pozbyć się trucizny?
Sromotnik to nie muchomor sromotnikowy!

Muchomor sromotnikowy odróżnia się od podobnych gatunków jadalnych: pieczarek, gąsek, gołąbków i kani jednoczesnym występowaniem pochwy u nasady trzonu i pierścienia na trzonie

Powszechnie sądzi się, że grzyby mogą śmiało konkurować ze zwierzęcymi źródłami przyswajalnego białka. Jest to opinia nieprawdziwa: niektóre gatunki grzybów mają co prawda niepowtarzalny smak, ale wartość odżywczą bardzo niską.

Pieczarka nie ma pochwy, a jej blaszki z czasem ciemnieją

Równie powszechnie uważa się, że większość grzybów jest trująca, a ich spożycie, szczególnie na surowo, wywołuje bardzo niebezpieczne objawy, nawet śmierć. I ta opinia nie jest w pełni uzasadniona. Spośród wszystkich grzybów znanych w Europie i Ameryce Północnej jedynie około 1.5-2.0% to gatunki rzeczywiście toksyczne dla człowieka. Pozostałe są po prostu niejadalne - niesmaczne i twarde, głównie z powodu dużej zawartości nieprzyswajalnej mykochityny. Nie są jednak toksyczne. Niewiele gatunków grzybów można natomiast zaliczyć do prawdziwie jadalnych, a więc takich, które po odpowiednim przygotowaniu zostaną strawione i przyswojone przez organizm. Niektóre spośród nich, na przykład pieczarki, można wręcz jadać na surowo.

Gołąbki nie mają pochwy ani pierścienia

W sezonie grzybobrania zatrucia grzybami nie należą jednak do rzadkości, choć ich liczbę trudno oszacować. Większość nie jest nigdzie rejestrowana, są to bowiem na ogół przypadki dość łagodnej niestrawności, przemijającej w ciągu kilku lub kilkunastu godzin. Zatrucia ciężkie można w skali kraju liczyć w setkach, a zatrucia ze śmiertelnym skutkiem - w dziesiątkach na rok, co stanowi niewielki tylko odsetek wszystkich ostrych zatruć. Nie oznacza to wcale, że zatrucia grzybami można lekceważyć. Z obyczajem grzybobrania wiąże się mit wytrawnego grzybiarza, takiego który nigdy się nie myli. Bardzo często właśnie ci "najlepiej wiedzący" stają się ofiarami zatruć. Kryteria oceny toksyczności grzybów przyjmowane przez "znawców" bywają zawodne albo pozbawione podstaw: fakt, że grzyb jest gorzki w smaku, albo że ciemnieje spód kapelusza po odcięciu go od grzybni, nie ma zwykle nic wspólnego z toksycznością. Z relacji zatrutych osób wiadomo, że muchomor sromotnikowy odpowiednio przyrządzony jest tak samo smaczny jak kania.

Gąska zielona ma żółty trzon i blaszki

Nawet bardzo dobra znajomość morfologii grzybów może zawieść, gdy zbiera się młode, jeszcze niewyrośnięte okazy. Łatwo wówczas pomylić gatunki śmiercionośne, na przykład muchomora wiosennego (zwanego pieczarką fałszywą), z pospolitą i jadalną pieczarką albo kanią.

Najczęstsze zatrucia grzybami nie są zbyt poważne. Nieswoiste objawy żołądkowo-jelitowe: bóle brzucha, wymioty, biegunki - pojawiają się już 2-3 godz. po spożyciu grzybów. Z reguły nie wymagają intensywnego leczenia, zazwyczaj wystarcza powstrzymywanie się od jedzenia oraz picie mineralizowanych płynów. Pobyt w szpitalu konieczny jest tylko w przypadkach silnego odwodnienia lub wówczas, gdy podejrzewa się poważne zatrucie, na przykład muchomorem sromotnikowym.

Czubajki (kanie) nie mają pochwy, natomiast ich kapelusz ma szorstką powierzchnię

Ciężej przebiegają tzw. zatrucia neurotropowe, w których substancje toksyczne wpływają na funkcje układu nerwowego: centralnego, obwodowego i autonomicznego. Są one powodowane na przykład przez grzyby z rodziny Inocybe (strzępiaki), zawierające m.in. muskarynę i Clitocybe (lejkówki). Zatrucia takie dają objawy pobudzenia nerwowego, ale nie grożą utratą życia lub trwałym uszkodzeniem narządów miąższowych czy mózgowia.

Najbardziej niebezpieczne są tzw. zatrucia cytotropowe - uszkadzające zwłaszcza komórki takich narządów miąższowych, jak wątroba i nerki. W Polsce ich przyczyną są wyłącznie trzy gatunki grzybów - muchomor sromotnikowy, wiosenny i jadowity.

Muchomor jadowity biały stożkowato-dzwonkowaty kapelusz, czasem nieregularne pojedyncze łaty w tym samym kolorze
trzon biały, o włóknistej powierzchni, dłuższy od średnicy kapelusza, często łukowato wygięty, pierścień krótkotrwały, skórzasty, zwisający białe wolne blaszki pochwa obwisła

Muchomor czerwony (Amanita muscaria) - grzyb tak dobrze wszystkim znany - jest co prawda toksyczny, ale zatrucie nim, choć czasem przebiegające dość ciężko, nie powoduje uszkodzeń narządów miąższowych. Liczne składniki czynne obecne w muchomorze czerwonym, między innymi muskaryna - substancja o silnym działaniu na przywspółczulny układ wegetatywny, a także kwas ibotenowy (o działaniu przeciwstawnym do muskaryny) działają pobudzająco na centralny układ nerwowy. Zatrucia muchomorem czerwonym są nadzwyczaj rzadkie, u dzieci - przypadkowe, u dorosłych - zamierzone próby samobójcze.

Muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides) natomiast, podobnie jak jego najbliżsi krewni - muchomor wiosenny i jadowity - to prawdziwi i nieubłagani mordercy. Z badań różnych ośrodków toksykologicznych wynika, że śmiertelność w zatruciu nim może sięgać kilkudziesięciu procent (odsetek ten mógłby być niższy, gdyby wszystkie osoby zatrute tym muchomorem trafiły w odpowiednim czasie do ośrodków intensywnej terapii).

Jadowitość muchomora sromotnikowego spowodowana jest silnymi toksynami występującymi w jego owocnikach (omawiam je w ramce) - głównie tzw. amatoksynami niszczącymi wątrobę.

Objawy zatrucia muchomorem sromotnikowym są dość charakterystyczne, choć ich nasilenie jest zróżnicowane. Wynika to z ilości spożytego grzyba oraz zawartości w nim amatoksyn, nagromadzenie których zależy przede wszystkim od temperatury, wilgotności powietrza i ilości opadów w danym roku. Na przebieg zatrucia wpływa także wiek chorego, indywidualna wrażliwość na toksyny, ogólny stan zdrowia i ewentualne wcześniejsze uszkodzenie wątroby. Najbardziej narażone na działanie toksyn są małe dzieci, u których aparat enzymatyczny komórki wątrobowej jest jeszcze niezbyt sprawny.

Zatrucie muchomorem sromotnikowym ma przebieg trzyfazowy. Pierwsze objawy pojawiają się z wyraźnym opóźnieniem, zwykle kilka, kilkanaście godzin po spożyciu grzybów (średnio 10-12 godz.). Ten wydłużony okres objawowego "zacisza" jest charakterystyczny dla zatrucia cyklopeptydami (w tym czasie amatoksyny wiążą się z jądrową polimerazą RNA, przerywając syntezę białek - piszę o tym szerzej w ramce poniżej) i stanowi jedną z istotnych wskazówek diagnostycznych. Typowe są bóle brzucha, wymioty i biegunka, niekiedy bardzo nasilona, jak w cholerze, niekiedy krwista. Przebieg zatrucia już w tej wstępnej fazie może być bardzo dramatyczny, gdy dojdzie do wstrząsu spowodowanego gwałtownym odwodnieniem i utratą elektrolitów.

Objawy brzuszne mogą ustąpić samoistnie, jeśli nie były bardzo intensywne; ustąpią szybciej i niemal całkowicie, jeśli uzupełnia się na bieżąco utracone płyny i elektrolity. Chory wydaje się zdrowieć, a okres "poprawy" wydłuża się czasem do kilkunastu godzin. Jeśli informacje dotyczące spożycia grzybów są niejasne lub niekompletne, bądź też lekarz nie ma dostatecznej wiedzy toksykologicznej i doświadczenia, zdarza się, że chory jest w tym stanie ze szpitala wypisywany. Tymczasem tylko badanie biochemiczne jednoznacznie rozstrzyga, czy poprawa jest rzeczywista czy pozorna, wzrost aktywności we krwi niektórych enzymów (głównie aminotransferaz) świadczy niezbicie o martwicy komórek wątrobowych.

Muchomor wiosenny kapelusz gładki, biały lub kremowy, początkowo dzwonkowaty, potem wypukły białe blaszki pierścień biały, cienki, niezbyt duży, lekko prążkowany trzon biały, gładki, wysmukły, zwykle dłuższy od średnicy kapelusza pochwa biała, wolna, odstająca, porozrywana

Wkrótce stan chorego znów się pogarsza, najwyraźniejsze są objawy postępującego uszkodzenia wątroby. Pojawia się żółtaczka i zaburzenia świadomości (objawy deliryjne, stupor, senność, wreszcie śpiączka z zaburzeniami oddychania), obserwuje się także obniżenie poziomu cukru we krwi, zaburzenia krzepnięcia, krwotoki z przewodu pokarmowego, kwasicę metaboliczną, uszkodzenie nerek. Zatruty umiera w głębokiej śpiączce, wśród objawów skazy krwotocznej, z niewydolnością nerek. Śmierć następuje w ciągu tygodnia od zjedzenia muchomora. Wystąpienie śpiączki rokuje najgorzej, choć znane są przypadki pełnego wyzdrowienia osób, które były już w śpiączce wątrobowej. Zdrowienie trwa jednak dość długo i zależy od szybkości regeneracji wątroby. Wydaje się, że wyleczone łagodniejsze i średniociężkie zatrucia nie prowadzą do trwałych uszkodzeń wątroby.

Rozpoznanie zatrucia muchomorem sromotnikowym bywa trudne, ponieważ niełatwo uzyskać lekarzowi pełne informacje na temat przebiegu choroby przed jego wizytą. Na pewno nie można polegać na opisach grzyba podawanych przez pacjentów, zwłaszcza jeśli uważają się oni za znawców.

Każde podejrzenie zatrucia muchomorem sromotnikowym powinno być wielostronnie i szybko weryfikowane. Na ogół wątpliwości rozstrzyga badanie mykologiczne popłuczyn z przewodu pokarmowego (stwierdza się w nich obecność zarodników muchomora). W dobrych ośrodkach toksykologicznych można za pomocą chromatografii cienkowarstwowej oznaczyć obecność w surowicy alfa-amanityny (gdy poziom jej wynosi około 50 mg%). Nowe techniki radioimmunologiczne pozwalają wykryć amatoksyny w krwi, moczu czy popłuczynach żołądkowych nawet wówczas, gdy ich stężenie wynosi zaledwie 0.05 mg%. Niestety, w Polsce nie są to metody powszechnie dostępne.

Dodatkowe badania laboratoryjne, na przykład na aktywność aminotransferaz i amylazy są dobrymi wskaźnikami stopnia uszkodzenia wątroby i powtarza się je wielokrotnie. Na ich podstawie można na bieżąco ocenić postęp choroby.

Zatrucia muchomorem sromotnikowym ciągle leczy się głównie objawowo. Płukanie żołądka ma sens w pierwszych 2-4 godz. po spożyciu grzyba. Tylko w nielicznych przypadkach, kiedy amator grzybów wcześnie zorientował się, jaką popełnił pomyłkę, udaje się przez sprowokowanie wymiotów skutecznie zmniejszyć ilość wchłaniających się amatoksyn. Z reguły chorzy trafiają do lekarza, gdy trucizna w całości przeniknęła do organizmu.

Niektórzy lekarze zalecają wielokrotne doustne podawanie węgla aktywnego, licząc na wychwycenie amanityn, ale ta procedura może mieć pewne znaczenie lecznicze w pierwszych 36 godz. zatrucia. Potem leczenie sprowadza się do szybkiego korygowania zaburzeń homeostazy, spowodowanych uszkodzeniem wątroby i niesprawnością nerek. Podawanie dożylne soli fizjologicznej i innych płynów izotonicznych, wyrównywanie strat elektrolitowych, podawanie glukozy w przypadkach obniżenia poziomu cukru we krwi, witaminy K1, preparatów zawierających osoczowe czynniki krzepnięcia w skazach krwotocznych, hemodializa w niewydolności nerek, to zasadnicze elementy objawowej terapii w ciężkim zatruciu muchomorem sromotnikowym.

W indywidualnych przypadkach można próbować wyeliminować amatoksyny, łącząc je z odtrutką i penicyliną - skutecznymi prawdopodobnie w ciągu pierwszych 36 godz. zatrucia.

W bardzo ciężkich zatruciach, kiedy przebieg choroby oraz wyniki badań dodatkowych wskazują na ogromne zniszczenie wątroby, jedynym ratunkiem może być przeszczep tego narządu.

JAK TRUJE MUCHOMOR SROMOTNIKOWY?

Najgroźniejsze trucizny występujące w owocnikach tego grzyba to cykliczne heptapeptydy - falotoksyny i oktapeptydy - amatoksyny, a także mniej toksyczne peptydy monocykliczne - wirotoksyny.

Falotoksyny bardzo silnie uszkadzają wątrobę, ale tylko wtedy, gdy się do niej dostaną drogą pozajelitową, ponieważ na szczęście słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego. W praktyce więc ich toksyczność nie jest zbyt wielka. Natomiast w przypadku zatruć przyczyniają się one do wystąpienia wczesnych objawów żołądkowo-jelitowych.

Amatoksyny (jest ich osiem) występują prawdopodobnie w większości gatunków grzybów, ale na szczęście w znikomych stężeniach. W muchomorze sromotnikowym jest ich szczególnie dużo - w każdym gramie suchej masy grzyba co najmniej 2 do 3 mg. Jeden duży lub trzy mniejsze świeże grzyby (50 g) mogą więc śmiertelnie zatruć nawet kilka osób!

Amatoksyny są bardzo trwałymi związkami. Długie gotowanie nie powoduje żadnych zmian w ich strukturze chemicznej. Nie znamy też żadnego enzymu, który by je rozkładał. Zasuszony muchomor sromotnikowy nawet po dziesięciu latach zawiera duże ilości toksyn! Obserwowano ciężkie zatrucia po zjedzeniu jednorocznej marynaty octowej zawierającej pojedyncze kawałki kapeluszy muchomora sromotnikowego. Dopiero wielodniowe przetrzymanie grzybów w wodzie z dostępem powietrza może spowodować powolny rozkład amatoksyn.

Amatoksyny w przeciwieństwie do falotoksyn bardzo szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Co więcej - po przejściu przez wątrobę większa ich część wydzielana jest z żółcią do dwunastnicy i stamtąd ponownie wchłaniana do krążenia wrotnego. We krwi amatoksyny wiążą się z białkami i przez jakiś czas w tej postaci krążą, nie przenikając do tkanek. Toksyny nie związane z białkami ulegają filtracji w kłębkach nerkowych, ale w chwilę potem są ponownie wchłaniane w cewkach. Szybko wydalane z moczem, równie szybko przedostają się do narządów miąższowych, szczególnie do nerek i wątroby, gdzie gromadzą się w znacznych ilościach.

Badania krwi i płynu owodniowego u kobiet w ciąży, zatrutych muchomorem sromotnikowym, wykazują niezbicie, że amatoksyny nie przenikają przez łożysko. To jedna z niewielu pocieszających informacji dotyczących zatrucia muchomorem sromotnikowym.

Mechanizm toksycznych oddziaływań amatoksyn został dobrze poznany. Są one silnymi inhibitorami syntezy białkowej w komórkach, powodując blokadę polimerazy II RNA w jądrach komórkowych (wystarczy do tego bardzo niskie stężenie amatoksyn w tkance, zaledwie 5-10 ng/ml). Skutkiem tej blokady jest zaburzona transkrypcja DNA/RNA - procesu towarzyszącego m.in. wszystkim podziałom komórkowym. Zrozumiałe więc, że szczególną wrażliwość na działanie amatoksyn wykazują stale dzielące się komórki - wątroby, nerek i przewodu pokarmowego.

Narządem najbardziej podatnym na uszkodzenie jest wątroba. W zatruciu muchomorem sromotnikowym może dojść do jej martwicy. Badania mikroskopowe wykazują w jądrach hepatocytów (komórek wątroby) obecność nieprawidłowych skupisk lipidów i węglowodanów oraz uszkodzenia materiału genetycznego (obserwuje się pęknięcia nici chromatynowych).

Do wątroby przedostają się amatoksyny związane z albuminami, które są nie tylko nośnikami toksyn, ale prawdopodobnie ułatwiają wnikanie trucizn do wnętrza komórki.

Uszkodzenie nerek wydaje się być zjawiskiem wtórnym. Zgodnie z najnowszymi ustaleniami nerki są tylko rezerwuarem amatoksyn. Ostra niewydolność nerek nierzadko towarzysząca ciężkim zatruciom spowodowana jest prawdopodobnie zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, towarzyszącymi niewydolności wątroby (jest to tzw. zespół wątrobowo-nerkowy). Uszkodzenia innych układów i narządów także pozostają w ścisłej zależności od stopnia uszkodzenia wątroby i zaburzeń homeostazy z nimi związanych.
Do początku artykułu...

JAK POZBYĆ SIĘ TRUCIZNY?

Kiedyś wydawało się, że najskuteczniejszą metodą uwolnienia organizmu od trucizny jest oczyszczanie pozaustrojowe. Okazało się jednak, że stosowanie forsowanej diurezy, a więc zwiększanie ilości moczu wydalanego w ciągu doby lub hemodializy (zastosowanie sztucznej nerki) może w istotny sposób zmniejszyć nagromadzenie toksyn w ustroju jedynie w pierwszych kilku godzinach po spożyciu grzybów, kiedy krążą one we krwi i nie są jeszcze związane z białkami, których wielkość uniemożliwia ultrafiltrację. Chorzy trafiają jednak do szpitala już w czasie gromadzenia się amatoksyn w narządach. A z nich trucizny nie sposób wydobyć!

W niektórych ośrodkach ostrych zatruć zaleca się wykonywanie wczesnej plazmaferezy, tj. oddzielania osocza od krwinek w nadziei, że wyeliminuje się w ten sposób znaczne ilości amatoksyn związanych z białkami. Metoda ta nie wydaje się jednak wystarczająco skuteczna, aby ją powszechnie stosować.

Pewne znaczenie lecznicze ma dożylne podawanie penicyliny, która wykazuje powinowactwo do tych samych białek transportowych, co amatoksyny. Nie związane toksyny dają się w pewnym stopniu eliminować albo z moczem, albo poprzez hemodializę.

Niekiedy wykonuje się także kaniulację przewodu żółciowego w celu odprowadzenia żółci zawierającej niemałe ilości amatoksyn. Jest to jednak metoda na poły chirurgiczna i nie wszędzie można ją zastosować. Brak ponadto wystarczających danych epidemiologicznych, potwierdzających jej skuteczność.

Pewne nadzieje wiąże się z cymetydyną stosowaną w chorobie wrzodowej, która, blokując wątrobowe układy enzymatyczne, może pomóc ochronić komórki wątroby. Tak wynika z badań na zwierzętach. Najlepszą odtrutką dla amatoksyn być może okaże się badana od co najmniej 10 lat silibinina, która prawdopodobnie hamuje wnikanie amatoksyn do wnętrza komórek wątrobowych. Jej skuteczność według doktora A. Hrubego z Wiednia jest znaczna, jeśli poda się ją w ciągu 36 godz. po spożyciu grzybów. Inne odtrutki skutecznie zapobiegające uszkodzeniu wątroby w wyniku zatrucia różnymi lekami, nie mają tutaj żadnego znaczenia leczniczego. W niektórych ośrodkach, szczególnie na oddziałach dziecięcych, podaje się zatrutym hormon wzrostu, który między innymi silnie pobudza podziały komórek wątrobowych i w ten sposób przyspiesza regenerację tego narządu.
Do początku artykułu...

SROMOTNIK TO NIE MUCHOMOR SROMOTNIKOWY!

Trzy polskie grzyby mają w nazwie rdzeń "sromotnik": muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides) oraz sromotniki: bezwstydny (Phallus impudicus) i fiołkowy (Phallus hadriani). Między muchomorami a sromotnikami nie ma bliskiego pokrewieństwa, a podobne i przez to mylące nazwy wzięły się z dowolnego tłumaczenia ich nazw naukowych. Wszystkie wywodzą się z kształtu owocników. O ile w przypadku sromotników ich nazwę można uznać za uzasadnioną, o tyle u muchomora sromotnikowego podobieństwo takie da się zauważyć zaledwie przez kilka godzin - tyle bowiem trwa uwalnianie się główki grzyba z osłony. Owocnik zaś żyje przez kilka dni. Co gorsza, muchomora tego często nazywa się krótko sromotnikiem, a kto widział prawdziwego sromotnika, może nie skojarzyć ostrzegawczej nazwy z zupełnie inaczej wyglądającym śmiercionośnym muchomorem. Na zdjęciu - sromotnik bezwstydny
Do początku artykułu...

RYSZARD FELDMAN jest lekarzem internistą, specjalizującym się w toksykologii klinicznej. Jest ordynatorem Oddziału Wewnętrznego oraz kierownikiem Stołecznego Ośrodka Ostrych Zatruć w Szpitalu Praskim w Warszawie.