Twoja wyszukiwarka

KRZYSZTOF TOTH
JAK ZIMNE, TO NIEBEZPIECZNE
Wiedza i Życie nr 8/1997
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 8/1997

PODCZAS BADANIA SCYNTYGRAFICZNEGO PACJENT OTRZYMUJE PRZECIĘTNIE DZIESIĘĆ RAZY MNIEJSZĄ DAWKĘ PROMIENIOWANIA NIŻ W TRAKCIE BADANIA RADIOLOGICZNEGO.

Aby zobrazować możliwości współczesnych badań izotopowych, wystarczy posłużyć się prostym podziałem na dwie grupy. Jedna obejmuje badania, w których obserwuje się przepływ wstrzykniętego radioizotopu - najczęściej dożylnie - a wnioski diagnostyczne wyciąga się, analizując trasę i szybkość przepływu. Do drugiej należą te badania, w których ocenia się gromadzenie znacznika przez odpowiedni narząd.

Przykładem badań z pierwszej grupy jest angioscyntygrafia serca, umożliwiająca wykrycie wrodzonych wad serca z nieprawidłowym połączeniem między jamami serca lub dużymi naczyniami. Znacznik wstrzyknięty dożylnie w małej objętościowo porcji, podążając wraz z krwią, uwidacznia kolejno prawy przedsionek, prawą komorę, płuca, lewy przedsionek, lewą komorę i aortę. Tak jest u osoby zdrowej. Jeśli jednak mamy do czynienia z nieprawidłowym przeciekiem wewnątrzsercowym, np. z lewego przedsionka do prawego, znacznik ponownie pojawia się w prawym przedsionku i prawej komorze w momencie, gdy powinien być już wyłącznie w lewej komorze.

Wartość angioscyntygrafii serca doprawdy trudno przecenić. U wielu chorych dzieci badanie to wraz z badaniem ultrasonograficznym pozwala przeprowadzić leczenie operacyjne bez uprzedniego wykonania inwazyjnego cewnikowania serca pod kontrolą promieni rentgena. A nie jest to jedyne możliwe zastosowanie angioscyntygrafii serca. Często stosuje się ją również do wyliczenia tzw. frakcji wyrzutowej prawej i lewej komory - czyli procentowej objętości krwi wyrzucanej z każdej z komór w czasie pojedynczego skurczu - która jest jednym z najważniejszych wskaźników wydolności mięśnia sercowego. Badanie scyntygraficzne może być również podstawą oceny perfuzji mięśnia sercowego, a więc dać odpowiedź na pytanie, czy jest on właściwie zaopatrywany w krew. Na scyntygramie wyraźnie widać, które obszary ścian serca są niedotlenione. Ma to ogromne znaczenie, u około 30% chorych na chorobę wieńcową bowiem epizodom niedotlenienia mięśnia sercowego nie towarzyszy ostrzegawczy ból.

Obrysowując na ekranie komputera prawy przedsionek, prawą komorę, płuca, lewy przedsionek, lewą komorę i aortę, uzyskuje się krzywe obrazujące ilość przepływającego znacznika w czasie. Prawidłowy wynik widać z prawej.

Krzywe te mają inny przebieg u dziecka z przeciekiem wewnątrzsercowym z lewego do prawego przedsionka, co widać z lewej. Pojawia się dodatkowy załamek na ramieniu zstępującym krzywej wykreślonej z obszaru prawego przedsionka, prawej komory i płuc (strzałka). Wielkość tego załamka jest podstawą do obliczenia wielkości przecieku

Badania izotopowe pomagają też ocenić stan pacjenta w przypadku chorób wątroby. Wielu chorobom tego narządu towarzyszą zmiany w obrębie skomplikowanego systemu naczyniowego wątroby. W normalnej sytuacji stosunkowo niewielka część krwi napływa przez naczynia tętnicze, reszta płynie żyłą wrotną, niosąc ze sobą związki chemiczne wchłonięte w jelitach po to, by mogły być przetworzone na substancje przydatne organizmowi i nieszkodliwe. Gdy miąższ wątroby jest chorobowo zmieniony, często dochodzi do patologii w ukrwieniu tego narządu - zmieniają się opory w krążeniu wrotnym, część krwi szuka więc innych dróg, na przykład przez naczynia żylne przełyku, bądź końca jelita grubego, w efekcie zmieniają się proporcje krwi przepływającej naczyniami tętniczymi i drogą krążenia wrotnego. Ocena ukrwienia jest wtedy trudna, wymaga inwazyjnych badań radiologicznych, połączonych z wprowadzaniem do naczyń cewnika. W wielu przypadkach można ich jednak uniknąć, jeśli zastosuje się badania izotopowe lub dopplerowskie badania ultrasonograficzne. Po dożylnym wstrzyknięciu znacznika i opracowaniu wykreślonej komputerowo krzywej jego przebiegu w rejonie wątroby, uzyskuje się informacje o różnych składowych ukrwienia wątrobowego.

Badanie przepływu krwi przez wątrobę. Zdjęcie po lewej przedstawia prawidłowy przepływ, to znaczy udział krążenia tętniczego jest wyraźnie mniejszy od krążenia wrotnego. U osoby chorej na marskość wątroby te proporcje wyraźnie się zmieniają, dominuje tu krążenie tętnicze - zdjęcie po prawej

Scyntygrafię można również z powodzeniem zastosować do badania dzieci z zaburzeniami pasażu pokarmu przez przełyk do żołądka i dalej do dwunastnicy. Na świecie powszechnie wykonuje się badanie zwane milkscan, które polega na podaniu doustnie mleka (a dzieciom uczulonym na mleko innego pokarmu) zmieszanego z małą ilością radiotechnetu i obserwowaniu, czy znacznik bez przeszkód przesuwa się wzdłuż przewodu pokarmowego. Pozwala to wykryć tzw. refluks żołądkowo-przełykowy, czyli nieprawidłowe cofanie się pokarmu, przy którym czasem dochodzi nawet do przedostania się pokarmu do dróg oddechowych. Jest to bardzo ważne, ponieważ wiele schorzeń układu pokarmowego, a nawet nawracających infekcji dróg oddechowych, ma swe źródło właśnie w tej nieprawidłowości. U osób dorosłych badanie tego typu stosuje się po operacjach onkologicznych, kiedy rozległa, ale konieczna interwencja chirurga mogła doprowadzić do zaburzeń motoryki przełyku.

Do badań dynamicznych nerek używa się kwasu wuetylenotrójaminopięciooctowego znakowanego technetem. Najpierw znacznik uwidacznia aortę i nerki (faza naczyniowa). Następnie gromadzony jest przez miąższ nerek (faza wydzielnicza) i oczyszczany. W badaniu można ocenić stopień wychwytu znacznika przez każdą z nerek, który jest proporcjonalny do ich udziału w oczyszczaniu. W dalszej części badania (faza wydalnicza) znacznik pojawia się w układach kielichowo-miedniczkowych, przepływa przez ujście miedniczkowo-moczowodowe, moczowody i ujścia moczowodowo-pęcherzowe do pęcherza moczowego. Sprawność gromadzenia znacznika przez miąższ nerkowy odzwierciedlają ramiona wstępujące komputerowych krzywych nerkowych, a sprawność wydalania znacznika z nerek - odcinki zstępujące krzywych. W przypadkach utrudnionego wydalania znacznika, np. przy zwężeniu podmiedniczkowym moczowodu, ten odcinek krzywej może nie opadać, a wręcz przeciwnie - wznosić się. Wynika to z tego, że znacznik jest gromadzony przez nerkę, ale nie może swobodnie odpłynąć. Stan taki jest wskazaniem do operacyjnego usunięcia przeszkody. Co więcej, scyntygram informuje lekarza, jaka część oczyszczania przypada na chorą nerkę i czy w związku z tym warto ją ratować, czy może lepiej usunąć

W omówionych badaniach lekarz analizuje kilku czy kilkunastosekundowy przepływ znacznika, bywa jednak, że obserwacja musi trwać znacznie dłużej. Dzieje się tak wtedy, gdy podstawą diagnozy jest przeanalizowanie, w jaki sposób badany narząd gromadzi radioizotop. Badania te trwają minimum kilkanaście minut; w pewnych jednak przypadkach wykonuje się zdjęcie po upływie kilku dni. W ten sposób bada się najczęściej nerki, wątrobę, kości, nadnercza.

Najbardziej znanym badaniem izotopowym jest scyntygrafia tarczycy, tzw. mapa tarczycy. Prawidłowo funkcjonująca tkanka równomiernie gromadzi znacznik (najczęściej jest to radioaktywny jod), natomiast te obszary gruczołu tarczowego, które pracują nieprawidłowo, wychwytują albo zbyt mało, albo zbyt dużo znacznika. Brak wychwytu oznacza zaburzenia produkcji hormonów tarczycowych - mówimy wtedy o guzku "zimnym", który może okazać się niezbyt groźnym gruczolakiem czy torbielą, ale może też być złośliwą zmianą nowotworową. Natomiast miejsce gromadzące więcej znacznika niż pozostały miąższ tarczycy to tzw. guzki "gorące" - są one często odpowiedzialne za nadczynność tarczycy, ciężką chorobę objawiającą się nadmierną pobudliwością nerwową, chudnięciem, zaburzeniami rytmu serca.

Jedno z najczęściej wykonywanych badań scyntygraficznych - mapa tarczycy. Po lewej guzek zimny, po prawej - gorący

Równie często jak scyntygrafię tarczycy wykonuje się izotopowe badanie nerek, które pozwala rozpoznać różne stany chorobowe i anomalie rozwojowe, ocenić skutki urazu, pomóc w ustaleniu przyczyn nadciśnienia. U osób z infekcjami dróg moczowych badanie to może niejednokrotnie zastąpić dużo bardziej obciążającą organizm urografię.

Także cholecystografię i cholangiografię, badania radiologiczne służące do oceny dróg żółciowych, można zastąpić izotopowym badaniem dynamicznym wątroby. Znakowany radiotechnetem związek chemiczny, wychwytywany selektywnie przez komórki wątrobowe, przechodzi do dróg żółciowych, a następnie ukazuje cały pasaż żółci do jelit. Badanie jest szczególnie przydatne u dzieci ze znaczną żółtaczką, gdy słaba koncentracja klasycznego kontrastu uniemożliwia wykonanie badań radiologicznych. Dzięki niemu udaje się zdiagnozować wrodzone zarośnięcie dróg żółciowych, którego wykrycie jedynie w okresie noworodkowym daje szanse leczenia, wrodzone wady torbielowate i wszelkie choroby, w których istotna jest ocena sprawności pasażu żółci do jelit.

Scyntygram ukazuje tzw. refluks dwunastniczo-żołądkowy polegający na cofaniu treści dwunastniczej do żołądka. Znacznik wpływający z żółcią do dwunastnicy, zamiast przechodzić do dalszego odcinka jelita cienkiego, pojawia się w żołądku. Chorzy z refluksem dwunastniczo-żołądkowym mają wiele przykrych dolegliwości związanych z częstymi stanami zapalnymi żołądka

Praktycznie jedynie u dzieci wykonuje się badanie wykorzystujące zdolność wychwytu radiotechnetu nie związanego z żadną substancją chemiczną przez śluzówkę żołądkową. Może ona znajdować się w przełyku, w zdwojonym jelicie (wada wrodzona polegająca na istnieniu dodatkowej pętli jelitowej) czy w pozostałości embrionalnej tzw. uchyłku Meckela. Szczególnie te dwa ostatnie przypadki mogą być bardzo niebezpieczne. Obecność śluzówki wydzielającej kwas żołądkowy w miejscu do tego nieprzystosowanym prowadzi do uszkodzenia tkanek, również ścian naczyń krwionośnych, a w efekcie do niebezpiecznych dla życia krwawień w przewodzie pokarmowym.

Krwawienie do wnętrza jelita trudno wykryć nawet w czasie operacji chirurgicznej. Jeśli więc pojawiają się trudności diagnostyczne u dziecka z anemią, zawsze warto wykonać proste badanie izotopowe, w którym nieprawidłowo położona śluzówka żołądkowa "zdradzi się" świeceniem typowym dla żołądka.

Znacznik uwidacznia przerzuty nowotworowe do kości nadgarstka

Jeszcze innym badaniem, które może mieć decydujący wpływ na postępowanie lecznicze, jest scyntygrafia kości, umożliwiająca wczesne wykrycie zapalenia bakteryjnego. Początki tej poważnej i wymagającej bardzo intensywnego leczenia choroby sprawiają często trudności diagnostyczne. Zanim lekarz będzie mógł dostrzec w badaniu radiologicznym wtórne zmiany uwapnienia, na scyntygramie wyraźnie będzie już widać zwiększone gromadzenie radioizotopu, spowodowane wzmożonym metabolizmem chorego obszaru kości. Dzięki temu leczenie można rozpocząć dużo wcześniej. Również w wykrywaniu przerzutów nowotworowych do układu kostnego badania izotopowe są powszechnie uznane za czulsze od radiologicznych.

Mimo tylu zalet scyntygrafia jest w Polsce stosowana stosunkowo rzadko. Głównie z powodu niewystarczającej ilości specjalistycznej aparatury, ale także w wyniku niedoinformowania środowisk medycznych. Dość powszechnie uważa się, że scyntygrafia ma zastosowanie jedynie w najbardziej skomplikowanych jednostkach chorobowych, a to nie jest prawda. W krajach wysoko rozwiniętych badania scyntygraficzne wykonuje się często i chętnie, w drugiej kolejności po badaniach ultrasonograficznych. Kierują na nie lekarze z przychodni, a nie tylko nieliczni specjaliści z ośrodków akademickich czy instytutów.

Zdjęcia autora

Dr KRZYSZTOF TOTH jest kierownikiem Zakładu Medycyny Nuklearnej Centrum Zdrowia Dziecka.

O podobnych zagadnieniach przeczytasz w artykułach:
(12/97) DENTYSTA RATUJE ŻYCIE?
(02/97) TAJEMNICE CIAŁA
(02/97) ZŁAPAĆ ECHO
(04/97) NOWE OBLICZE RENTGENA
(08/97) ŚWIECĄCE OGNISKA
(10/97) WPAŚĆ W REZONANS