Twoja wyszukiwarka

PAWEŁ WERNICKI
WIELE HAŁASU O NIC
Wiedza i Życie nr 9/1998
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 9/1998

CHOĆ CZASEM MOGĄ SIĘ ZDARZYĆ POWIKŁANIA PO SZCZEPIENIACH, TO PRZECIEŻ, REZYGNUJĄC Z NICH, ZGADZAMY SIĘ NA ZNACZNIE WIĘKSZE RYZYKO.

Kontrowersje związane ze sztucznym nabywaniem odporności są tak stare jak same szczepionki. Pierwszą - przeciw ospie - opracowano w starożytnych Chinach, a szczepienie polegało na wcieraniu w śluzówkę nosa wysuszonych strupów. Czasem to pomagało, niekiedy jednak powodowało chorobę, a nawet śmierć. Ponieważ śmiertelność z powodu ospy sięgała 25%, 2.5-procentowy odsetek śmiertelnych powikłań był akceptowany.

Fot. Kalbar

Europejskie początki szczepień ochronnych sięgają XVIII wieku - w 1796 roku Edward Jenner rozpoczął immunizację ludzi przy użyciu szczepu ospy krowiej. Od razu podniosły się głosy przeciwników, zwłaszcza że wówczas ta metoda profilaktyki nie miała żadnej podbudowy teoretycznej. Jenner opublikował broszurę na temat swoich dokonań w 1798 roku, na własny koszt, gdyż prasa naukowa odmówiła mu publikacji artykułu - zbyt nowatorskiego jak na wiejskiego lekarza bez pozycji. A przecież w owym czasie tylko w Niemczech rocznie umierało na ospę około 70 tys. osób, a każda kobieta nie oszpecona przez chorobę już była uważana za piękną. Nawiasem mówiąc, Jenner został później przyjęty do londyńskiego towarzystwa naukowego - The Royal Society - dzięki opisaniu zwyczajów lęgowych kukułki.

Pod koniec lutego br. w brytyjskim piśmie specjalistycznym "The Lancet" opublikowano artykuł Andrew Wakefielda i jego współpracowników na temat możliwego powiązania między autoimmunologicznymi schorzeniami jelit a autyzmem oraz ewentualnego związku obu schorzeń ze szczepionką MMR (Measles, Mumps, Rubella - odra, świnka, różyczka). Choć nie zawierał on jednoznacznych danych, potwierdzających tę hipotezę, a redakcja zamieściła w tym samym numerze sceptyczny komentarz, wiele gazet i stacji telewizyjnych podało do publicznej wiadomości, że autyzm może być skutkiem ubocznym szczepień ochronnych. Chyba wszyscy rodzice 13-15-miesięcznych niemowląt, którym podaje się szczepionkę MMR, poczuli niepokój. Przeciętnemu człowiekowi autyzm kojarzy się z tytułową rolą Dustina Hoffmana w filmie "Rain Man" - chory traci kontakt z otoczeniem, żyje we własnym świecie.

Reakcje prasy fachowej na te rewelacje były raczej powściągliwe, WHO podtrzymała swoją rekomendację dla szczepionki, a pod koniec marca opublikowano dementi opracowane przez brytyjskich lekarzy, któremu jednak media nie nadały takiego rozgłosu, jak artykuło-wi Wakefielda. Co się oka-zało? Pierwsze, trudno uchwytne objawy autyzmu pojawiają się u dzieci właśnie w tym wieku, kiedy szczepi się je przeciw MMR i zbieżność tę pochopnie zinterpretowano jako związek przyczynowo-skutkowy. Zakwestionowano sposób przeprowadzenia badania - objęło zbyt mało dzieci, niewłaściwie dobrano chorych i w ogóle zrezygnowa-no z grupy kontrolnej, co jest grzechem ciężkim w medycznych badaniach naukowych.

Czasami rodzice przypisywali opóźnienia w rozwoju dzieci szczepionce wykonanej kilka dni wcześniej, a przecież aby nieprawidłowości mogły się ujawnić, od zadziałania szkodliwego bodźca musi upłynąć więcej czasu. Nie udało się też wykazać w tkankach jelit ani płynie mózgowo-rdzeniowym wirusów świnki, odry czy różyczki zawartych w szczepionce. Podsumowując - jeśli nawet rzeczywiście byłby jakiś związek między szczepieniem a autyzmem, to szczepionka mogłaby wyzwalać objawy choroby, podobnie jak zakażenie, stres, uraz czy inny silny bodziec.

Śmiałe zestawianie zjawisk może się przyczyniać do przełomu w nauce, często jednak trudno uchronić się w takich przypadkach przed subiektywizmem. Jak mówi przysłowie, kto ma w ręku młotek, wszędzie widzi gwoździe.

Fot. Marek Chromicki

Zamieszczanie nie w pełni udokumentowanych hipotez dotyczących nowych zagrożeń jest trudnym problemem etycznym. Z jednej strony, pochopna informacja może wywołać panikę i związane z nią skutki. Z drugiej, nikt nie chce się narazić na zarzut ukrywania niewygodnej prawdy. Sprawa jest o tyle poważna, że każda opublikowana w mediach wiadomość na temat skutków ubocznych szczepień ochronnych wywołuje wymierny efekt - zmniejsza się odsetek osób zaszczepionych, gdyż przestraszeni rodzice chronią swe dzieci przed domniemanym niebezpieczeństwem. Jak dotąd, najbardziej spektakularnym tego przykładem jest historia szczepionki przeciw krztuścowi, zwykle łączonej z błonicą i tężcem (Diphteria, Tetanus, Pertussis - Di-Te-Per). Wprowadzono ją w większości krajów w latach pięćdziesiątych i od tego czasu zachorowalność zmniejszyła się przeciętnie stukrotnie. Jednak w latach siedemdziesiątych opublikowano wyniki badań obarczające szczepionkę przeciw krztuścowi odpowiedzialnością za zaburzenia neurologiczne, zespół nagłej śmierci noworodka, drgawki i zespół Reye'a. Choć późniejsze badania nie potwierdziły tych przypuszczeń, opinia publiczna została zaalarmowana. Powstały silne ruchy przeciwników szczepień.

W niektórych krajach - na przykład Japonii, Szwecji, W. Brytanii, RFN i ZSRR (po pieriestrojce) - wycofano się z obowiązkowego szczepienia krztuśca. Przeciwnicy, często popierani przez prominentnych lekarzy, twierdzili, że krztusiec już nie stwarza zagrożenia, a jego rzadsze występowanie jest rezultatem postępu medycyny i poprawy warunków bytowych. Rezultaty nie dały na siebie długo czekać - wkrótce w krajach, które zaprzestały szczepień, liczba zachorowań na 100 tys. ludności wróciła do poziomu sprzed wprowadze-nia obowiązkowych szczepień, a czasami je przekracza-ła. Znamienny jest zwłaszcza przypadek Szwecji, kraju o wysokim poziomie higieny i opie- i opieki zdrowotnej, gdzie zachorowalność wzrosła stukrotnie! W RFN także odnotowa-no proporcjonalnie 100 razy więcej przypadków choroby niż w NRD. Polska konsekwentnie trzymała się ustalonych reguł szczepień i dzięki temu uniknęła epidemii. Od 1964 roku większość szczepień ochronnych jest w naszym kraju obowiązkowa na mocy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z 30.10.1964 roku.

W Polsce konsekwentnie trzymaliśmy się ustalonych reguł szczepień i uniknęliśmy epidemii krztuśca

Prawdą jest, że szczepionka przeciw krztuścowi wywołuje często reakcje uboczne - gorączkę, złe samopoczucie, utratę apetytu. Objawy te pojawiają się w 3-4 godziny po jej podaniu i zwykle ustępują nazajutrz. Ale przecież sam krztusiec (potocznie zwany kokluszem) jest chorobą naprawdę poważną. Trwa kilka tygodni, często wymaga hospitalizacji, mogą wystąpić ciężkie powikłania - zapalenie mózgu, płuc, nerek, drgawki. Zapalenie mózgu z encefalopatią występuje u 1-4 % chorych dzieci, a w 30-50% kończy się śmiercią. Zbyt szybko o tym zapomniano. Za nie udokumentowane teorie tysiące dzieci zapłaciło zdrowiem, a niektóre życiem. Gwoli prawdy trzeba dodać, że były też pozytywne następstwa całej tej sprawy - udoskonalono metody kontrolne i wprowadzono odszkodowania dla ofiar udowodnio-nych powikłań poszczepiennych.

Wspominana wcze- wcześniej szczepionka potrójna przeciw odrze, śwince i różyczce - MMR - jest dobrze sprawdzona, stosowana w USA od 30 lat, w W. Brytanii od 10. W Polsce szczepienie nie jest obowiązkowe, głównie z przyczyn finansowych, choć zalecane. Oczywiście, konieczna jest ciągła kontrola bezpieczeństwa i jakości szczepionki. Zdarzyło się, i to w renomowanej firmie, że zastosowano do jej produkcji nazbyt zjadliwy szczep wirusa świnki, co spowodowało zachorowania na świnkowe zapalenie opon mózgowych.

Niedawno w Szwajcarii odnotowano epidemię świnki, która dotknęła także dzieci już szczepione. Powodem było zbyt małe rozpowszechnienie szczepień i użycie niewłaściwego szczepu wirusa, innego niż występuje w Szwajcarii. Odra, świnka i różyczka nadal są niebezpieczne. Wciąż zdarzają się zgony z powodu odry, ale ich liczba zmniejsza się wraz ze wzrostem odsetka zaszczepionych dzieci. Świnka może wywołać zapalenie mózgu, trzustki, a u chłopców zapalenie jąder i bezpłodność. Różyczka pozornie jest niegroźna, jednak przebyta przez kobietę w czasie ciąży może spowodować wady wrodzone u dziecka lub poronienie.

Lepiej zapobiegać niż leczyć - oto jedna z naczelnych zasad współczesnej medycyny

Przez pewien czas szczepienie odry było uważane za potencjalną przyczynę podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (SSPE). Jednak wraz z zaszczepieniem coraz większej liczby osób zmniejsza się częstość tych powikłań. Szczepionka przeciw odrze może dawać odczyn poszczepienny, który występuje po tygodniu u co dziesiątego dziecka i objawia się wzrostem temperatury do 39°C oraz wysypką. Te niekorzystne jej cechy kompensuje fakt, że podana nieszczepionemu dziecku w ciągu 72 godzin od kontaktu z chorym zapobiega rozwojowi objawów. Następstwa zachorowania mogą być poważne. U jednego na 15 dzieci chorych na odrę rozwijają się powikłania w postaci zapalenie ucha, oskrzeli lub płuc. A raz na 5 tys. przypadków rozwija się zapalenie odrowe mózgu i 15% chorych na nie umiera.

Miarą skuteczności szczepień jest statystyka. Tam, gdzie się je przeprowadza, maleje zachorowalność (liczba zachorowań na 100 tys. ludności), śmiertelność (zgony na 100 tys. ludności) i umieralność (odsetek zgonów wśród chorych). W przypadku wielu chorób infekcyjnych wskaźniki te zmniejszyły się 100- lub nawet 1000-krotnie. Także w liczbach bezwzględnych różnica jest wymowna. W Polsce w 1957 roku zachorowało na chorobę Heinego-Medina (polio) 2418 osób, w 1995 roku - 2 (i od tego czasu ani jedna). Na błonicę (dyfteryt) w 1952 roku 40 654 osoby, w 1996 - 9 (co prawda w 1995 było lepiej - tylko 2).

Prawdziwa ospa przeszła już do historii - jako ostatni zachorował 26 października 1977 roku pewien Somalijczyk, a oficjalne ogłoszenie "świata wolnego od ospy" nastąpiło 8 maja 1980 roku. Być może wkrótce równie skutecznie rozprawimy się z wirusem polio. Jeśli nikt nie choruje, nie trzeba wydawać pieniędzy na leczenie, co daje olbrzymie oszczędności.

Bank Światowy uważa szczepienia ochronne za najbardziej ekonomicznie efektywne działanie w medycynie. Warunkiem powodzenia jest jednak zaszczepienie wszystkich narażonych. W niektórych rodzinach czy społecznościach nie szczepi się dzieci z przyczyn religijnych lub światopoglądowych. Sprzyja to, zwłaszcza w przy-padku większych grup, wybuchowi epidemii, ponieważ nawet po wyeliminowaniu na danym terenie choroby wiele osób może być bezobjawowymi nosicielami, a globalna łatwość przemieszczania się sprzyja przenoszeniu się zarazków.

W 1951 roku w czasie epidemii odry na Grenlandii zachorowało 99.9% spośród tych, którzy wcześniej nie chorowali, więc nie nabyli odporności. Dlatego niewiele sensu ma coraz częściej spotykana postawa rodziców, sądzących, że nie szczepiąc dziecka chronią je i przed powikłaniami, i przed chorobą, "bo inni się zaszczepili, więc nie ma się od kogo zarazić". Z przykrością trzeba stwierdzić, że związek między zaufaniem do szczepień a wykształceniem bywa odwrotnie proporcjonalny. W niektórych regionach Włoch tylko 20% lekarzy jest ich zwolennikami i aż 80% matek.

Szczepionki stały się w pewnym sensie ofiarą własnego sukcesu. Opanowanie wielu chorób infekcyjnych uważamy za coś oczywistego, w powszechnej świadomości przeważają więc problemy związane ze stosowaniem szczepionek. Bolesne zastrzyki, swędzące miejsca wstrzyknięć, możliwość powikłań... W porównaniu z tymi konkretami wielu osobom możliwość zachorowania wydaje się mało realna. Z drugiej strony, pułap wymagań wobec medycyny tak się podniósł, że brak powszechnej szczepionki przeciw AIDS czy niecałkowita skuteczność szczepień grypowych są odbierane jako dowód słabości nauki. Ponadto wciąż pojawiają się zastrzeżenia co do bezpieczeństwa szczepień. Od dawna mówi się i pisze o nienaturalnym i nadmiernym obciążeniu, jakim są jakoby dla rozwijającego się układu odpornościowego dziecka, i wiąże z chorobami autoimmunologicznymi, astmą, cukrzycą... Jak dotąd bez wyraźnych dowodów.

Natomiast brak kontaktu z chorobotwórczymi mikroorganizmami wydaje się pogarszać odporność - co potwierdzają badania na zwierzętach hodowanych w sterylnych warunkach. Tak czy inaczej, układ odpornościowy dziecka prowadzącego normalne życie musi bez przerwy zwalczać infekcje, a następstwa "naturalnego" zachorowania mogą być naprawdę poważne.

W dziedzinie zdrowia związek między naturą a kulturą nie jest całkiem prosty i jednoznaczny. Weźmy choćby przykład polio. Dawniej, gdy warunki higieniczne były prymitywne, brakowało czystej wody, małe dzieci miały ułatwiony kontakt z tym wirusem. Ponieważ w pierwszych miesiącach życia we krwi niemowląt są jeszcze matczyne przeciwciała, przebieg zakażenia był na ogół lekki. Wraz z postępem cywilizacji i polepszaniem się stanu toalet chorowały coraz starsze dzieci i osoby dorosłe, czego skutkiem był rosnący odsetek ciężkich porażeń i zgonów. Dopiero szczepienia zahamowały tę tendencję.

Nie ma idealnego zabezpieczenia przed chorobami zakaźnymi, ale szczepionki wydają się tak bliskie ideału, jak tylko pozwala obecny stan wiedzy.

PAWEŁ WERNICKI jest lekarzem. Pracuje w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym przy ulicy Niekłańskiej w Warszawie.