Twoja wyszukiwarka

JOANNA NURKOWSKA
PROBLEM W SKALI XXL
Wiedza i Życie nr 10/1998
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 10/1998

Problemu otyłości nie uda się rozwiązać bez pomocy farmakologicznej. Otyłość jest chroniczną chorobą przypominającą pod wieloma względami nadciśnienie czy cukrzycę i tak jak one wymaga dożywotniego leczenia.W swej historii człowiek właściwie nigdy nie miał dostatku pożywienia, a odkąd wyprowadził się na północ, rzadko też bywało mu ciepło. Trwający tysiące lat silny nacisk selekcyjny szlifował genom naszego gatunku ku jak najwydajniejszemu wykorzystywaniu dostarczanej z pokarmem energii i składników budulcowych.

Ta ustabilizowana od wieków sytuacja zaczęła się zmieniać dopiero w ostatnich 100 latach. Z niedostatku mamy nadmiar jedzenia, jest też ono inne, bo wysoko przetworzone. Oznacza to najczęściej, że przy jednakowej objętości i wadze dzisiejsza porcja pokarmu jest bardziej kaloryczna niż ta sprzed wieków. Wówczas to na przykład rozkoszy podniebienia dostarczały człowiekowi głównie owoce, jak dużo jednak można ich zjeść? O ileż większe są możliwości dzisiejszego smakosza, który zastąpił ten pierwotny deser czekoladą i ciastkami.

Zmieniło się też wydatkowanie energii. Nie pracujemy ciężko fizycznie, gdyż wyręczyły nas maszyny, zarzuciliśmy chodzenie na rzecz jeżdżenia. Nasze domy i miejsca pracy są odpowiednio ogrzane, ubrania, dzięki nowym tworzywom i postępowi we włókiennictwie, o wiele cieplejsze, a przy tym lżejsze, ich noszenie więc kosztuje mniej energii. Telewizja, wideo i komputery nie tylko ograbiają nas z wolnego czasu, który moglibyśmy przeznaczyć na uprawianie sportu, ale wręcz pozbawiają ruchu, przykuwając do fotela itd., itd.

W tej sytuacji trudno się dziwić postępującej epidemii otyłości. Epidemii, bo taki charakter przybiera to zjawisko, zarówno w bogatych, jak biednych krajach. Statystyki już dziś są alarmujące: jedna osoba na pięć dorosłych jest klinicznie otyła, a, co gorsza, udział grubasów w populacji rośnie. Dla mieszkańców Wielkiej Brytanii na przykład średni ciężar ciała wzrasta w ciągu ostatnich 5 lat o kilogram rocznie, w Szwecji 0.5 kg na rok. Tyją wszystkie nacje, również Chińczycy, choć najbardziej dotknięci tym problemem zdają się ludzie ras czarnych. Na przykład aż 80% populacji Polinezyjczyków i australijskich Aborygenów cechuje się otyłością. (Tłumaczy się to m.in. tym, że kształtowali się oni w ciepłym klimacie i zatracili mechanizmy rozrzutnego wykorzystywania pokarmu, tzn. przetwarzania go na ciepło).

Jak wyliczyli lubujący się w statystykach Amerykanie, jeśli dotychczasowa tendencja przyrostu liczby otyłych w USA nie zostanie powstrzymana, to w 2230 roku wszyscy mieszkańcy Stanów będą chorobliwie grubi.

A przecież nadmierna tusza jest nie tylko nieestetyczna i niewygodna, lecz także niezdrowa. Już dzisiaj leczenie chorób z nią związanych pochłania w różnych krajach od 2 do 8% całości wydatków na służbę zdrowia (USA - 8%, Szwecja - 7-8%, Holandia - powyżej 4%). Wynosi to tyle samo, ile kosztuje walka z nowotworami i AIDS łącznie.

Nic więc dziwnego, że od lat trwają zmagania lekarzy i naukowców z tym problemem. Szanse nie są wyrównane: natura kontra wyrywkowa, mozolnie zdobywana wiedza - stąd i sukcesy skromne. Jednak wraz z rozwojem biologii molekularnej i technik genetycznych pojawiły się pewne nowe nadzieje i perspektywy leczenia otyłości, i to u jej źródeł.

NIEBEZPIECZNY POZIOM BEZPIECZEŃSTWA

By żyć, musimy jeść. Uzyskana z pokarmu energia służy podtrzymaniu podstawowej przemiany materii i termogenezie, czyli ogrzaniu ustroju, wykorzystywana jest też do ruchu. Superata inwestowana jest w tłuszcz gromadzony, jak w banku, w zapasowej tkance tłuszczowej. I jak w banku musi istnieć pewien graniczny poziom rezerw zapewniający mu bezpieczeństwo funkcjonowania, tak u każdego z nas ustalił się pewien punkt równowagi energetycznej, czyli optymalny poziom rezerw tłuszczowych. Jest on wartością ndywidualną; stąd u jednych bywa wysoki, a u innych niski. Już 85 lat temu zwrócono uwagę na to, że w organizmie muszą działać jakieś precyzyjne mechanizmy pozwalające go utrzymać, a co za tym idzie - zachować w miarę stałą wagę.

Nad całą tą gospodarką czuwa centralny komputer - mózg, ze swymi wyspecjalizowanymi agendami - ośrodkami głodu i sytości znajdującymi się w podwzgórzu. Tam właśnie docierają, gromadzą się, są analizowane i przetwarzane wszelkie sygnały z organizmu i ze środowiska dotyczące obrotu energią. Stąd wychodzą następnie dyspozycje zmieniające funkcje, a nawet strukturę poszczególnych podzespołów, kierujące naszym samopoczuciem i zachowaniem.

System wyczulony jest zwłaszcza na obniżenie poziomu rezerw. Dlatego przy zbyt małych dostawach pokarmowych włącza się bardzo głośny alarm, odczuwany przez nas w postaci nieznośnego głodu. Nadmierna podaż wydaje się traktowana bardziej pobłażliwie, co jest pierwszym krokiem do obrastania w tłuszcz.

Obserwacje ludzi i doświadczenia przeprowadzone na zwierzęcych modelach otyłości każą sądzić, że u grubasów mózg ignoruje sygnały o nadmiarze tłuszczu zgromadzonego w tkance zapasowej i utrzymuje punkt równowagi, czy raczej bezpieczeństwa energetycznego, na patologicznie wysokim poziomie, uznając go za wzorcowy. Jednocześnie w podwzgórzu dochodzi do rozregulowania ośrodka łaknienia, co zaburza równowagę między nim i ośrodkiem sytości, a także prawidłową kontrolę neurohumoralną metabolizmu. Jednym z tego skutków jest wzrost wydajności metabolicznej, czyli bardziej oszczędne gospodarowanie energią, utrzymujące nadwagę. To przeprogramowanie centrum zarządzającego gospodarką energetyczną wynika z długotrwałej reorganizacji układu nerwowego. Przemawia za tym choćby utrapienie wszystkich kuracji odchudzających - zjawisko jo-jo, czyli powrotu do za dużej masy ciała.

Wszelkie próby odchudzenia grube-go człowieka za pomocą głodówki czy diety niskokalorycznej spotykają się z gwałtownym sprzeciwem i przeciwdziałaniem ustroju. Sygnalizowany jest on przede wszystkim uczuciem głodu, ale obejmuje również mechanizmy przez nas nie zauważane, jak choćby obniżenie tempa przemiany materii, a także spadek termogenezy - spalania tłuszczu dla ogrzania organizmu.

Te właśnie zjawiska wytyczają naukowcom i lekarzom walczącym z otyłością główne kierunki ataku.

POTYCZKI Z GŁODEM

Najpoważniejszym wrogiem każdego, kto próbował zrzucić zbędne kilogramy, jest apetyt. On też stanowi największy problem tych wszystkich, którzy nie są obarczeni poważnymi genetycznymi predyspozycjami do tycia, a jedynie bardzo lubią jeść i oddają się temu zajęciu zbyt zapamiętale. Nic więc dziwnego, że pobór energii, a zwłaszcza mechanizmy kontrolujące łaknienie były dotychczas tematem największej liczby badań.

Pojawiające się po spożyciu posiłku uczucie sytości wynika z pobudzenia obecnego w podwzgórzu tzw. układu serotoninergicznego, czyli zespołu neuronów wytwarzających neuroprzekaźnik - serotoninę. Serotonina będąca pochodną tryptofanu (dużo go np. w czekoladzie) wpływa na sen, potrzeby seksualne, zachowania impulsywne i, co ważne w omawianej kwestii, na nastrój i apetyt. Stwierdzono, że spożycie węglowodanów podnosi poziom tego neurotransmitera w mózgu (w płynie mózgowo-rdzeniowym), poprawiając nastrój, a jednocześnie tłumiąc apetyt na te związki. Słodycze i przekąski można więc uznać za naturalne leki na "smutek", a tycie - za skutek uboczny takiej kuracji. Stąd narodził się pomysł, by do walki z otyłością zastosować substancję podnoszącą poziom serotoniny w mózgu.

Właściwości takie wykazuje np. amfetamina i dlatego w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych pewne jej pochodne zaprzęgnięto do walki z apetytem. Nie było to szczęśliwe posunięcie; leki miały działanie narkotyczne - powodowały uzależnienie, podnosiły ciśnienie, a nawet wywoływały agresję i paranoję.

Znacznie większą karierę zrobiła fenfluramina. Lek jest mieszaniną dwóch izomerów: lewo- i prawoskrętnego, będących swymi lustrzanymi odbiciami. Tylko ten drugi - deksfenfluramina - hamuje apetyt, lewofenfluramina natomiast ma działania niekorzystne, m.in. wywołuje ospałość. Przez ponad 20 lat nie umiano ich rozdzielić i stosowanie leku musiało być nieprzyjemne, choć chętnych nie brakowało. Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych dr Michael Wientraub z Uniwersytetu Rochester wpadł na pomysł podawania fenfluraminy w kombinacji z łagodnym lekiem amfetaminopodobnym - fenterminą znoszącą wspomniane skutki uboczne lewofenfluraminy. Taki koktajl, zwany popularnie fen/phen (od angielskiego: fenfluramin/phentermin), zyskał szczególną popularność w Stanach Zjednoczonych.

W tym samym czasie francuska firma Servier, producent fluraminy, uzyskała czystą deksfenfluraminę. Środek ten wydawał się wymarzony dla grubasów. Jak potwierdziły badania, zwiększa uwalnianie do synaps (i do pewnego stopnia hamuje wychwyt zwrotny) serotoniny w mózgu. Dzięki temu jej poziom w podwzgórzu wzrasta, co wzmacnia sycące działanie pokarmu i osłabia jednocześnie apetyt na węglowodany, czyli słodycze, chipsy i inne przekąski. Lek poprawia wrażliwość na insulinę, obniża stężenie noradrenaliny we krwi - co ma duże znaczenie ze względu na cukrzycę i nadciśnienie często towarzyszące otyłości. Podnosi wydatkowanie energii w spoczynku i po posiłku u osób na diecie niskokalorycznej, zwiększa także spalanie tłuszczów.

Podczas jego stosowania obserwowano nie tylko spadek wagi, ale ilości cholesterolu całkowitego, LDL (czyli tego złego), triglicerydów, apolipoproteiny B, glukozy na czczo, stężenia fibrynogenu i ciśnienia skurczowego oraz wzrost poziomu HDL (dobrego cholesterolu), czyli poprawę wszystkich właściwie tzw. parametrów metabolicznych zaburzonych na skutek otyłości. Nic dziwnego, że deksfenfluramina zrobiła ogromną karierę wśród grubasów i ich lekarzy.

Fenfluramina znana jest od 35 lat, deksfenfluramina od 12, przez ten czas odpowiednio 60 i 12 mln pacjentów korzystało z pomocy tych leków i wydawało się, że przyszłość należy do tych medykamentów. W 1996 roku deksfenfluramina została dopuszczona przez niezwykle restrykcyjny FDA (Food and Drug Administration - Departament Kontroli Żywności i Leków) na rynek amerykański - i to właśnie potężnie zachwiało karierą leku. Po początkowych entuzjastycznych ocenach niezwykle czuły amerykański system monitorowania leków zaczął wyłapywać groźne echa zażywania specyfików.

Ujawniono, że kombinacja fen/phen spowodowała zastawkową chorobę serca u prawie stu pacjentów, w tym śmierć jednej osoby po 23 dniach leczenia. Podano także, iż 30% przyjmujących koktajl ma nieprawidłowe echokardiogramy, straszono przypadkami nadciśnienia płucnego. W efekcie zakazano tak powszechnego dotąd kojarzenia obu leków. Dostało się również deksfenfluraminie, którą oskarżono o wywoływanie pierwotnego nadciśnienia płucnego, a nawet niepokojących objawów uszkodzenia neuronów wytwarzających serotoninę w mózgu szczurów testowanych tymi tzw. lekami anorektycznymi.

Trudno się dziwić zaniepokojeniu, jakie wywołały takie informacje, choć nie powinny one zaskoczyć specjalistów od odchudzania. Wśród licznych zaburzeń zdrowotnych towarzyszących otyłości często zdarza się zarówno nadciśnienie płucne, jak zastawkowa choroba serca. Wiadomo także, iż leki anorektyczne zwiększają, choć nieznacznie, ryzyko nadciśnienia płucnego; znane jest addycyjne, czyli potęgujące się, szkodliwe działanie kombinacji środków anorektycznych i pobudzających. Właśnie z tego powodu lekarze europejscy nie stosowali fen/phen, choć zarejestrowano go w USA. Każdy lek wywiera, poza pożądanymi, także niekorzystne skutki uboczne i tylko lekarz w oparciu o swą wiedzę może zadecydować, czy dobrodziejstwa jego stosowania przeważą szkody, jakie przyniesie organizmowi. Innymi słowy, deksfenfluramina i fenfluramina nie są cudownym panaceum dla każdego grubasa.

Amerykańskie zarzuty, choć nie potwierdzone doświadczeniem europejskim (niesprawny system oceny leków?), spowodowały, że firmy produkujące te leki wycofały się z ich dystrybucji i marketingu na całym świecie. Tej chwalebnej etycznie decyzji towarzyszyła następna o rozpoczęciu rygorystycznych badań, które potrwają minimum 2 lata. Jednak już dziś pojawiają się pogłoski, że obserwowane szkody zdrowotne wywołuje... sama serotonina (a właściwie jej podwyższony poziom).

Taki obrót spraw to poważny cios zadany wszystkim, którzy zwalczają otyłość. Zdaniem wielu lekarzy, wytrącono im z rąk najskuteczniejszą, a przy tym najmniej szkodzącą pacjentowi broń. Bez deksfenfluraminy walka z nadprogramowymi kilogramami będzie szczególnie ciężka, tym bardziej że amerykańskie rewelacje rzucają również cień na inne leki anorektyczne zmieniające poziomy neuroprzekaźników (dopaminy i noradrenaliny), stawiając ich los pod znakiem zapytania. Pewnie dlatego zarejestrowanie przez FDA pod koniec listopada ub.r. sibutraminy nie spotkało się z oczekiwanym przez producentów entuzjazmem. (Lek ten, podobnie jak deksfenfluramina, podnosi poziom serotoniny, z tym że głównie przez zmniejszanie jej wyłapywania przez komórki nerwowe).

Kontrola apetytu to bardzo złożony mechanizm, można więc próbować regulować go na innych poziomach. Głód tłumią także sygnały przekazywane przez włókna nerwowe reagujące na rozciągnięcie ścianek żołądka i jelit czy nerw błędny niosący z wątroby potwierdzenie świeżych dostaw jedzenia. Ośrodek głodu wyciszają bodźce metaboliczne - glukoza i insulina pojawiające się we krwi po spożyciu i strawieniu pokarmu - czy sygnały neurohumoralne, na przykład hormony jelitowe bombezyna i cholecystokinina (CCK). Wiedza o tych faktach przyniosła owoce, czy raczej ich zawiązki, w postaci kolejnych opracowywanych leków, na przykład agonisty CCK czy środków zapobiegających rozkładowi tego zazwyczaj bardzo nietrwałego hormonu.

Ogromne nadzieje grubasów wzbudził odkryty dwa lata temu inny jeszcze czynnik sytości - leptyna, białko hormonalne wytwarzane przez tkankę tłuszczową [pisaliśmy o tym w "WiŻ" nr 10/1995, Odchudzać się czy czekać?; patrz też ramka obok]. Wyniki dotychczasowych badań każą niestety wątpić, by do schudnięcia wystarczyło samo podanie leptyny. Niemniej jednak entuzjazm naukowców nie słabnie, podobnie jak ich wiara, że wysiłki i ogromne środki przeznaczane na poznanie leptyny oraz mechanizmów jej działania przyniosą wymierne korzyści terapeutyczne.

WIĘCEJ "CZADU"

Istnieją jednak i inne sposoby schudnięcia poza wymuszonym ograniczeniem poboru energii, choćby zwiększenie jej wydatkowania. Naukowcy rozważają możliwości podkręcenia tempa podstawowej przemiany materii, np. przy użyciu adrenaliny, neuroprzekaźnika działającego w sytuacji silnego stresu. Firma Pfizer pracuje nad preparatem nazwanym CP-331679, który, naśladując adrenalinę, przyłącza się do jej receptorów w tkance tłuszczowej, zwiększając u szczurów o 1/3 metabolizm i spalanie tłuszczu. (Nawiasem mówiąc, wymienione już leptyna, deksfenfluramina, sibutramina i inne także przyspieszają tempo przemiany materii, choć nie jest to ich podstawowe działanie).

Na rynku dostępny jest także inny dyskusyjny środek wzmagający metabolizm - efedryna (roślinny fen/phen), znana także jako Ma Huang. "Pobudzacz" ten jest niebezpieczny dla zdrowia, gdyż podnosi ciśnienie krwi, powoduje zaburzenia rytmu pracy serca, bezsenność, drżenia, a nawet udary i ataki serca bezpośrednio zagrażające życiu.

Ostatnie odkrycia stwarzają nadzieję na opracowanie nowego leku bezpośrednio pobudzającego spalanie zgromadzonego tłuszczu drogą energetycznie rozrzutną, jak w brunatnej tkance tłuszczowej. Jednym z najważniejszych uczestników procesu jest tzw. białko rozprzęgające UCP (uncoupling protein), które przestawia zwrotnicę przemian mitochondrialnych ze ścieżki wytwarzania energii użytecznej do pracy i budowy nowych struktur na produkcję rozpraszanego ciepła. Udało się zidentyfikować to białko (UCP1) w komórkach brunatnej tkanki tłuszczowej. W marcu ub.r. natomiast poczyniono dalszy krok - znaleziono jego analog (UCP2) w białej tkance tłuszczowej, a także w mięśniach. Gdyby tylko udało się je wykorzystać...

ZJEŚĆ CIASTKO I MIEĆ CIASTKO...

Do farmakologicznych nowości należy też następna nadzieja grubasów - orlistat, który działa w przewodzie pokarmowym. Związek ów zmniejsza przyswajanie tłuszczy z pokarmów, uniemożliwiając enzymom ich strawienie. Jak stwierdzono, dzięki lekowi pobieranie tłuszczu spada o około 30%. Dzięki orlistatowi porcja frytek i ciastko z kremem nie byłyby już tak potężną bombą energetyczną, przyjemność natomiast z ich zjedzenia pozostałaby.

Odtłuszczanie posiłku można podobno przeprowadzić i innym sposobem - zażywając chitosan, preparat przygotowany ze sproszkowanych pancerzy krabów i homarów, wiążący 12 razy tyle tłuszczu, ile sam waży; na podobnej zasadzie działa ponoć także chityna.

Pomysłów na farmakologiczne wspomaganie odchudzania rodzi się coraz więcej, w miarę jak rośnie wiedza na temat funkcjono-wania gospodarki energetycznej naszego ustroju. Jednak, mimo niewątpliwego postępu w zrozumieniu ścieżek naszego metabolizmu energetycznego, do zasadniczego przełomu i konkretnych leków pozwalających pokonać otyłość droga jeszcze daleka.

JAK SIĘ ODCHUDZAĆ

Lekarze zgodni są co do tego, że trzeba to robić rozważnie i konsekwentnie. Okazuje się bowiem, że dla naszego zdrowia bardzo niekorzystne są także wahania wagi. Nie tylko utrudniają każdą kolejną próbę zrzucenia zbędnych kilogramów, zwiększając opór organizmu przed zadawanym mu gwałtem głodu, ale i poważnie obciążają serce. Tymczasem grzech niewytrwania jest tym, który najczęściej popełniają odchudzające się grubasy. Niedawno przebadano grupę 2001 osób z nadwagą; 64% z nich stosowało kiedyś dietę odchudzającą, i to średnio
11 razy, 65% z tych ludzi nawet z sukcesem, ale już tylko 1 osoba na 9 utrzymała osiągniętą wagę.

Co jednak zrobić, by znaleźć się wśród tych nielicznych szczęśliwców? Zdaniem lekarzy, należy przyjąć pewne założenia kuracji, które są ostatnio przyjazne grubasowi. Jeszcze niedawno po wyliczeniu stopnia nadwagi słyszał on kategoryczny wyrok - dziesiątki kilogramów do zrzucenia w krótkim czasie, co wiele osób skutecznie zniechęcało do rozpoczęcia kuracji. Dzisiaj wiemy już, że nie jest to słuszna droga. Nawet najbardziej otyłemu pacjentowi stawia się obecnie za cel schudnięcie o 1-2 punkty w skali BMI (Body Mass Index), co najczęściej oznacza około 10 kg i utrzymanie tej wagi. Dopiero kolejnym etapem jest następne 10 kg itd.

Stwierdzono bowiem, że już tak, zdawałoby się, nieznaczne wobec potrzeby odtłuszczenie organizmu daje bardzo wymierną poprawę stanu zdrowia: wzrasta wrażliwość na insulinę, spada ciśnienie, poziom cholesterolu. Ponadto jest to realne do osiągnięcia, co ma duże znaczenie psychologiczne - grubasowi łatwiej wyobrazić sobie mękę zrzucania 10 kg niż 60-100 kg. Powodzenie pierwszej próby jest zachętą do podjęcia następnej, ponadto powolne przestrajanie organizmu daje szansę trwałości tego procesu, słabszego sprzeciwu ustroju itd.

Najczęściej, poza pomocą farmakologiczną, proponuje się choremu stosowanie diety "1000 kcal". Lekarze przyjmują, że jest to graniczna bezpieczna wartość energetyczna dla diety naturalnej. Nie można tak skonstruować menu z naturalnych produktów, by przy wartości energetycznej mniej niż 1000 kcal zawierało odpowiednią ilość wymaganych dla zdrowia białek, witamin, związków mineralnych i innych. Dlatego w tych przypadkach należy wesprzeć się dietami przygotowanymi przemysłowo, na przykład dietą Cambridge, i koniecznie pozostawać pod kontrolą lekarza.

Odchudzając się, warto pamiętać, że to, co dobre dla jednej osoby, nie musi sprzyjać drugiej. Każdy organizm różni się nieco, choćby wydajnością przyswajania witamin, stąd odmienne mogą być skutki pozostawania na takiej lub innej diecie.

Zbyt długie i surowe diety nie są bezpieczne. Grożą nie tylko niedoborami witamin i soli mineralnych, ale także utratą masy mięśniowej, wzrostem poziomu kwasu moczowego, który wytrąca się w stawach, powodując bardzo silne bóle, kamicą pęcherzyka żółciowego. Dochodzi do tego nadmierne obciążenie i tak sfatygowanej wątroby kwasami tłuszczowymi uwolnionymi z komórek tłuszczowych (wątroba musi je przerobić).

Ze wszystkich tych okropności wynika, że najlepiej, abyśmy w ogóle nie musieli się odchudzać, czyli trzeba postawić na prewencję. Przeciwstawić się z jednej strony - inwazji jedzenia i natrętnej, wszechobecnej jego reklamy, z drugiej - swemu jestestwu, które pcha nas do suto zastawionego stołu. Czy zwycięży wspomagana presją producentów żywności natura, czy zdrowy rozsądek wspierany świadomą wiedzą - nie sposób jednak przewidzieć.

Zainteresowanym problem polecamy cykl artykułów poświęcony odchudzaniu, zamieszczony w "WiŻ" w numerach 5, 6, 7, 9 i 11/1994.

O podobnych zagadnieniach przeczytasz w artykułach:
(07/96) JESZCZE O LEPTYNIE
(01/97) GRUBY, WIĘC SMUTNY
(09/97) OTYŁOŚĆ NIEWĄTPLIWIE GENETYCZNA
(01/98) GŁODÓWKA DOBRA NA SERCE