Twoja wyszukiwarka

RYSZARD NAGLIK
ATAK BEZPOŚREDNI
Wiedza i Życie nr 1/1999
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 1/1999

SPOŚRÓD WSZYSTKICH CHORÓB NOWOTWOROWYCH CHYBA NAJWIĘKSZY STRACH BUDZĄ GUZY MÓZGU. TYMCZASEM POJAWIA SIĘ CORAZ WIĘCEJ POMYSŁÓW, KTÓRE POZWALAJĄ SKUTECZNIE ZAATAKOWAĆ TAKŻE TE SPOŚRÓD NICH, KTÓRE DO NIEDAWNA WYMYKAŁY SIĘ WSZELKIEJ KONTROLI.

Podobnie jak mózg różni się w istotny sposób od innych narządów, i nowotwory mózgu mają wiele cech szczególnych. Oficjalna klasyfikacja pierwotnych guzów tego narządu obejmuje kilkadziesiąt różnych rodzajów, ogromną większość stanowią jednak nowotwory wywodzące się z komórek gleju - tkanki tworzącej zrąb dla komórek nerwowych - i z tego powodu zwanych glejakami. Mimo że są to nowotwory złośliwe, nigdy nie dają przerzutów do innych narządów. Ostatnie badania szwajcarskich naukowców, wykonane metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego [patrz: Wpaść w rezonans, "WiŻ" nr 10/1997], sugerują, że mają one jeszcze inną wyjątkową i zarazem niebezpieczną cechę - nieprawidłowe komórki znajdują się nie tylko w głównym ognisku choroby, ale również w okolicach od niego odległych.

Przerzuty do mózgu mogą pochodzić z różnych złośliwych nowotworów rozwijających się w organizmie, ale szczególnie często wywodzą się z raka płuca, piersi lub jądra. Jest to problem bardzo poważny, bowiem według danych amerykańskich 20 - -30% nowotworów złośliwych innych narządów daje w końcu przerzuty do mózgu. Ogniska wtórne, podobnie jak nowotwory pierwotne, są dość nietypowe- wyraźnie odgraniczone są od zdrowej tkanki, a ponadto, rzec by można, rosną tu bardzo niechętnie.

Kiedy na wewnętrznym wykładzie w naszym Zakładzie kolega neurochirurg opisywał objawy mogące wskazywać na obecność guza mózgu (których nie przytoczę, żeby nie wywoływać paniki wśród Czytelników), słuchacze robili się coraz smutniejsi, aż wreszcie ktoś wyszeptał: wszyscy mamy. Istotnie, nowotwory mózgu są wrogiem groźnym i podstępnym. Objawy bywają mało swoiste, jak określają to lekarze, a więc równie dobrze mogą sygnalizować chorobę nowotworową, jak i zupełnie banalne dolegliwości. W niektórych przypadkach nawet niewielki guz wywołuje ciężkie zaburzenia neurologiczne, ale częściej objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy zmiana chorobowa jest już bardzo duża. Zależy to od umiejscowienia nowotworu. Jeśli rozwija się na przykład w pniu mózgu, który jest odpowiedzialny m.in. za oddychanie i krążenie, oczywiście bardzo szybko pojawiają się wyraźne nieprawidłowości.

Inaczej rzecz wygląda, kiedy sytuacja przestrzenna pozwala rosnąć guzowi bez uciskania okolicznych tkanek. Wtedy przez dłuższy czas może pozostawać w utajeniu. Oczywiście nie znaczy to, że jest mniej groźny. Przeciwnie- każdy nowotwór tym łatwiej wyleczyć, im wcześniej zostanie wykryty. Dzięki współczesnym technikom obrazowania, takim jak tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy czy tomografia pozytonowa, można nie tylko precyzyjnie ustalić położenie guzów mózgu, ale nawet niektóre cechy biologiczne tkanki nowotworowej. Tylko że badania oczywiście przeprowadza się dopiero wtedy, kiedy wymagają tego poważne objawy.

Standardowe postępowanie lecznicze w przypadku wszystkich nowotworów, a w szczególności guzów mózgu, ma przede wszystkim na celu zmniejszenie masy guza i tym samym ucisku na sąsiednie zdrowe tkanki. Najbardziej skuteczną metodą jest interwencja chirurga. Nowotwory niezłośliwe, na przykład wywodzący się z opon mózgowych oponiak albo guz przysadki mózgowej zwany gruczolakiem, mogą być usunięte w całości. Operacja taka jest wprawdzie trudna technicznie i niebezpieczna, ale jeśli się powiedzie, oznacza wyleczenie chorego. Niestety, złośliwe glejaki naciekają sąsiadujące tkanki i granica pomiędzy chorym a zdrowym jest niemożliwa do określenia. W konsekwencji po chirurgicznym usunięciu guzy te z reguły odrastają i wówczas trzeba zastosować inne metody leczenia.

Od niedawna operuje się również przerzuty, co dawniej uznawane było za postępowanie wbrew sztuce lekarskiej. Ponieważ pojedyncze przerzuty są zwykle dobrze odgraniczone od zdrowych tkanek, więc interwencja neurochirurga kończy się zwykle pomyślnie. Niestety, często zdarzają się przerzuty mnogie, a wówczas ich usunięcie nie jest możliwe. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że neurochirurg w decydującej fazie operacji nigdy nie używa skalpela. Ostatni moment, kiedy posługuje się ostrym narzędziem, to przecięcie opon mózgowych. Potem już tylko tępym narzędziem rozsuwa płaty mózgu, ssakiem usuwa chorą tkankę i elektrokoagulatorem tamuje krwawienie.

Jądrowy rezonans magnetyczny to jedna z najlepszych metod diagnostycznych w chorobach mózgu.

Czasem guz może bardzo długo się rozwijać, nie dając żadnych objawów, jak np. gruczolak przysadki - (z lewej) widok z boku, (w środku) widok z góry. Po udanej operacji chory jest całkowicie wyleczony. Z wyleczeniem glejaków, najczęściej występujących guzów mózgu, sprawa jest o wiele trudniejsza. Naciekają i przerastają one sąsiednie zdrowe tkanki, dlatego operacyjne usunięcie takiego guza wymaga uzupełniającej radio- lub chemioterapii -(z prawej)

Jeśli operacja nie jest możliwa, guz trzeba zaatakować inaczej. Na pierwszy rzut oka wydawać by się mogło, że w przypadku guzów mózgu niezwykle skuteczna powinna być chemioterapia. Istotą działania cytostatyków jest przecież atak na szybko dzielące się komórki. Ponieważ zdrowe obszary mózgu prawie nie zawierają takich komórek, więc jedynym celem ich działania mogą być komórki nowotworowe. Niestety, w rzeczywistości nie jest to takie proste.

Paradoksalnie, problem toksycznego działania cytostatyków na zdrowe tkanki nie jest tu mniejszy, lecz większy niż w przypadku guzów innych narządów. A wynika to z istnienia bariery krew- - mózg. Chroni ona ten niezwykle ważny narząd przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi, ale niezbędne składniki odżywcze przenikają przez nią bez trudu. Barierę tworzy sieć naczyń włosowatych w mózgu, a ściślej ściany naczyń mikrokrążenia mózgowego, przez które zachodzi wymiana substancji między krwią a komórkami mózgu. W innych narządach ściany naczyń są porowate, natomiast w mózgu komórki śródbłonka ściśle do siebie przylegają, a transport niezbędnych składników - glukozy czy aminokwasów- odbywa się dzięki wyspecjalizowanym nośnikom. Nowotwory, szczególnie złośliwe, wprawdzie uszkadzają barierę krew- - mózg, ale nawet jej "resztki" stanowią istotną przeszkodę dla cytostatyków. Lek podany doustnie lub dożylnie, zanim dotrze do nowotworu w mózgu, może uszkodzić zdrowe, intensywnie dzielące się komórki, przede wszystkim szpik kostny. Najczęstszymi objawami ubocznymi chemioterapii są więc zaburzenia funkcji krwiotwórczej szpiku, prowadzące do małopłytkowości, a w efekcie bezpośrednio zagrażających życiu krwotoków wewnętrznych, do utraty odporności spowodowanej niedoborem białych krwinek bądź anemii.

Nic dziwnego, że w wielu laboratoriach poszukuje się takich sposobów podawania cytostatyków, aby trafiały one bezpośrednio do celu, omijając szpik kostny. Można na przykład podać lek nie doustnie czy dożylnie, lecz do tętnicy prowadzącej krew do mózgu. Nie jest to może specjalnie wyrafinowane rozwiązanie, ale dzięki niemu stężenie leku we krwi zasilającej mózg może być wielokrotnie większe niż we krwi dopływającej do innych narządów, także do szpiku kostnego. Warunkiem powodzenia całej operacji jest jednak szybkie przenikanie leku przez barierę krew- - mózg czy raczej przez jej pozostałości obecne w tkankach nowotworu. Niestety, wiele leków przeciwnowotworowych ma poważne trudności z pokonaniem nawet takiej szczątkowej bariery.

Neurochirurg nigdy nie wkracza do akcji, jeśli guz rozwija się w tych częściach mózgu, które kontrolują najważniejsze czynności życiowe, na przykład w pniu mózgu, ponieważ groziłoby to natychmiastową śmiercią chorego

Fot. Krzysztof Kaliński

Właśnie dlatego naturalny wydaje się pomysł, żeby całkowicie otworzyć barierę krew- - mózg. Podczas rozmaitych doświadczeń zauważono, że jeśli do tętnic zaopatrujących mózg w krew wstrzyknie się roztwór o dużym stężeniu (w żargonie chemicznym nazywany hiperosmolarnym) i słup takiego roztworu przepłynie przez krążenie mózgowe, komórki wyściełające naczynia krwionośne oddadzą mu wodę, jednocześnie obkurczając się, w wyniku czego bariera praktycznie przestaje istnieć. A wówczas do tętniczo podany cytostatyk bez przeszkód wniknie do tkanki nowotworowej. Oczywiście, po pewnym czasie hiperosmolarny roztwór ulegnie rozcieńczeniu, więc bariera krew- - mózg znów będzie mogła wypełniać swe zadania. Niestety, ten sprytny w zamyśle sposób trafienia pociskiem prosto do celu na razie okazał się mało skuteczny.

A może wobec tego lepiej podawać leki bezpośrednio do mózgu? Naukowcy pracują nad takimi metodami. Pewne nadzieje wiąże się z pompami, które po wszczepieniu pod skórę czaszki wpuszczają cytostatyk wprost do płynu mózgowo-rdzeniowego, ale szczególnie interesujące wydają się tzw. biodegradowalne polimery, które po umieszczeniu w żywej tkance ulegają powolnej erozji. Taki polimer zawierający lek i umieszczony w miejscu, gdzie chirurgicznie usunięto złośliwy guz, działa jak bomba z opóźnionym zapłonem. Przez tygodnie, a nawet miesiące rozkłada się, a uwalniany z niego cytostatyk osiąga największe stężenie dokładnie tam, gdzie mogły jeszcze pozostać komórki nowotworowe. Po serii pomyślnych badań klinicznych w ub.r. w USA zarejestrowany został pierwszy polimerowy preparat z cytostatykiem o nazwie BCNU, przeznaczonym do leczenia glejaków. Oczywiście, prowadzi się prace - również w naszym kraju - nad skonstruowaniem polimerów zawierających inne, bardziej aktywne leki przeciwnowotworowe.

Idąc tym samym tropem, prawdopodobnie będzie można poprawić też skuteczność radioterapii. Stosuje się ją zarówno jako uzupełnienie metod chirurgicznych, jak i wtedy, gdy operacja nie jest możliwa ze względu na umiejscowienie guza. Podobnie jak w przypadku cytostatyków, bardziej wrażliwe na promieniowanie są komórki dzielące się, mimo to nie udaje się uniknąć uszkodzenia zdrowej tkanki, jeśli zastosuje się zewnętrzne źródło promieniowania (np. bombę kobaltową). Brachyterapia (rysunek obok), którą można określić jako radioterapię lokalną, jest jednym ze sposobów ominięcia tej przeszkody. Polega ona na wprowadzeniu źródeł promieniowania w bezpośrednie sąsiedztwo nowotworu, dzięki czemu największą dawkę pochłania guz.

Oto idea brachyterapii, zwanej też radioterapią lokalną. Do kości czaszki przymocowuje się śrubami cienkie rurki, przez które wsuwa się radioaktywny izotop tak, żeby znalazł się jak najbliżej tkanek guza. Dzięki temu promieniowanie dociera głównie do chorych komórek, oszczędzając zdrowe. Po wyczerpaniu się aktywności radioizotopu cała konstrukcja jest usuwana

Ryc. Joanna Murawska

Innym rozwiązaniem jest tzw. nóż gamma, czyli sterowany komputerowo zespół kilkudziesięciu lub nawet kilkuset źródeł, które z różnych stron wysyłają słabe, praktycznie nieszkodliwe dla zdrowych tkanek wiązki promieniowania gamma w taki sposób, żeby wszystkie one skupiły się i tym samym wzmocniły nawzajem swoje działanie w obrębie nowotworu. Nowy pomysł to chemiczne wspomaganie radioterapii. Próbuje się skonstruować takie substancje, które chronić będą zdrowe tkanki przed promieniowaniem bądź przeciwnie - uczulać tkanki nowotworowe na promieniowanie. Podobno prace nad substancjami, chroniącymi organizm człowieka przed promieniowaniem jonizującym, w czasach zimnej wojny były prowadzone dla celów wojskowych, a teraz zostały odtajnione.

Oczywiście, naukowcy starają się wytoczyć przeciw guzom mózgu także najnowszą broń stosowaną w medycynie, czyli terapię genową. W trakcie prób klinicznych jest procedura już wcześniej zastosowana m.in. do pokonania jednego z najgroźniejszych powikłań przy przeszczepianiu szpiku, kiedy to obca tkanka niszczy organizm biorcy. Polega ona na wprowadzeniu do komórek nowotworowych wirusów opryszczki wyposażonych w gen kodujący enzym kinazę tymidynową, który potrafi przekształcić lek przeciwwirusowy, gancyklowir, w truciznę niszczącą całą komórkę. Ponieważ ten obcy gen ma szansę uaktywnić się tylko w komórkach dzielących się, więc po wprowadzeniu go do mózgu gancyklowir uśmierci wyłącznie komórki nowotworowe.

Kiedy zawiodą wszystkie sposoby podania cytostatyków w taki sposób, żeby zniszczyły nowotwór, nie robiąc krzywdy zdrowym tkankom, pozostaje jeszcze jedna możliwość - podać ogromną dawkę leku przeciwnowotworowego, nie przejmując się losem szpiku kostnego. Oczywiście, trzeba uprzednio pobrać szpik do autoprzeszczepu, który zwraca się choremu po odczekaniu na oczyszczenie się organizmu z cytostatyku. Właściwie to nawet niepotrzebny jest szpik. Wystarczy "odłowić" z krwi obwodowej tzw. komórki macierzyste, z których powstaną po pewnym czasie wszystkie rodzaje komórek krwi. Ta nowa metoda jest technicznie bardzo trudna, a nadto ryzykowna, ponieważ przez wiele dni organizm chorego, nie mając komórek układu odpornościowego, jest zupełnie bezbronny. Jest ona jednak coraz szerzej stosowana - także w kilku ośrodkach w Polsce -dzięki czemu nowotwory złośliwe, których dotąd nie można było wyleczyć, teraz muszą skapitulować.

Doc. dr hab. PAWEŁ GRIEB jest neurofizjologiem, kieruje Pracownią Farmakologii Doświadczalnej Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie.

O podobnych zagadnieniach przeczytasz w artykułach:
(10/97) Wpaść w rezonans