Twoja wyszukiwarka

LESZEK SOLSKI
SZYĆ! ALE CZYM?
Wiedza i Życie nr 5/2000
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 5/2000

Od prawie 2 tysięcy lat chirurdzy stosują do szycia tę samą nić - katgut. Oczywiście to nie oznacza, że w tej dziedzinie nie nastąpił żaden postęp. Obecnie różne kombinacje nici i igieł obejmują kilkaset pozycji.

Rany chirurgiczne goją się tak samo, jak każde inne. Jednak rozległej rany pooperacyjnej nie można zostawić samej sobie, ponieważ znacznie wydłużyłby się okres gojenia, a czasem organizm mógłby sobie w ogóle z tym nie poradzić. Nic dziwnego, że próby zespolenia tkanek podejmowano już w neolicie, a więc wtedy, kiedy przeprowadzano pierwsze dodajmy: udane trepanacje czaszki. Prawdopodobnie nasi przodkowie robili to tak, jak plemiona żyjące do dzisiaj w Afryce i Ameryce Południowej przeplatając włókna różnych roślin między kolcami akacji wbitymi w brzegi rany lub przykładając do brzegów duże mrówki, którym ukręca się głowę natychmiast po tym, kiedy potężne żuwaczki wbiją się w tkanki.

Trudności z opracowaniem idealnej nici chirurgicznej wynikają z faktu, że wymagania stawiane takiej nici przynajmniej częściowo się wykluczają. Powinna być odpowiednio wytrzymała, nietoksyczna i niedrażniąca, poręczna dla chirurga, łatwa do sterylizacji. Nie może wywoływać odczynu tkankowego, wykazywać kapilarności, być droga. Odpowiednia sterylizacja to jeden z nielicznych warunków, które zostały zadowalająco spełnione. Obecnie wszystkie nici chirurgiczne przeznaczone do bezpośredniego użytku klinicznego sprzedaje się w niewielkich opakowaniach, już wysterylizowane przez producenta bądź promieniowaniem gamma, bądź tlenkiem etylenu.

Inne warunki stawiane niciom chirurgicznym spełnione są częściowo. Na przykład zbyt mała wytrzymałość na zrywanie może przekreślić cały wysiłek lekarza. Równie ważna jest poręczność. To mało precyzyjne pojęcie obejmuje m.in. giętkość lub łamliwość nici, gładkość lub szorstkość, łatwość wiązania węzłów, ewentualne strzępienie się obciętych końców, wreszcie właściwości elektrostatyczne nitki (przykleja się do gumowych rękawiczek lub metalowych narzędzi, czy nie). Jednak dążenie do ideału to przede wszystkim poszukiwanie nici wywołującej minimalny odczyn tkanek. Całkowite jego wyeliminowanie jest mało realne, bo przecież nitka to ciało obce, nic więc dziwnego, że organizm broni się przed nią. Nowe, doskonalsze rozwiązania oczywiście kosztują. Zatem nici chirurgiczne są drogie. Jedno opakowanie, zawierające 120 cm nitki z igłą, zależnie od rodzaju i renomy producenta, kosztuje do 50 zł. A w trakcie rutynowego zabiegu wycięcia wyrostka zużywa się nie mniej niż 4 takie opakowania!

Już 2 tysiące lat

Podstawową metodą szycia jest tzw. szew węzełkowy pojedynczy, który nie powoduje marszczenia się rany, co jest bardzo ważne przy szyciu jelit lub naczyń krwionośnych. Daje też możliwość usunięcia pojedynczych szwów bez ryzyka rozejścia się brzegów rany, więc prawie zawsze stosuje się go do szycia skóry

Często stosuje się szew "na okrętkę", który wprawdzie skraca ranę, jest jednak mniej pracochłonny i bardziej nitkooszczędny. Wadą jest rozluźnienie całego szwu, gdy źle założy się węzeł końcowy, a usunięcie fragmentu szwu w przypadku odcinkowego ropienia rany jest praktycznie niemożliwe

Klasyfikacja współcześnie stosowanych nici chirurgicznych wydaje się dość skomplikowana, ale najważniejsze są trzy zasadnicze podziały: według pochodzenia materiału na nici organiczne (naturalne) i nici syntetyczne, według zachowania się nici w tkankach na wchłanialne i niewchłanialne, według struktury nici na wielowłókienkowe (skręcane, splatane etc.) i jednowłókienkowe. Dla chirurga istotny jest jednak nie tylko rodzaj nici, lecz także jej grubość, długość i przede wszystkim rodzaj dołączonej igły. Dobrze rozumieją to producenci. W katalogach znanych firm różne kombinacje nici i igieł obejmują niekiedy kilkaset pozycji.

Jakie nici ma dziś do dyspozycji chirurg? Wypada zacząć od katgutu, stosowanego już od prawie 2 tys. lat. Jest to nić wytwarzana z błony podśluzowej jelita cienkiego owiec lub błony surowiczej jelit bydlęcych. W związku z tym głównym problemem w procesie produkcji jest odpowiednia sterylizacja materiału. Rozkład i wchłanianie tych nici następują na drodze enzymatycznego rozkładu białek, a zatem katgut jest traktowany przez organizm człowieka tak jak każde inne, obcogatunkowe białko. Proces rozkładu rozpoczyna się już w kilka dni po wszczepieniu, a kończy po 15-20 tygodniach.

Wkracza chemia

Obecnie używane są dwa podstawowe rodzaje igieł:
igły stożkowe o przekroju owalnym (u góry) oraz igły tnące o przekroju trójkątnym (na dole). Oba rodzaje oczywiście w różnych długościach, grubościach i kształtach. Te pierwsze stosuje się do szycia tkanek miękkich, delikatnych, które nie stawiają oporu, a jednocześnie mogą łatwo ulegać uszkodzeniu, na przykład mięśni, jelit, wątroby czy nerek. Igły tnące przeznaczone są przede wszystkim do tkanek twardych, mało wrażliwych na uszkodzenia, na przykład ścięgien i powiezi mięśniowych, okostnej, skóry

Z roku na rok zastosowanie nici katgutowych zdecydowanie maleje, ponieważ coraz powszechniej dostępne są wchłanialne nici syntetyczne. Prace nad ich otrzymaniem rozpoczęto w 1962 roku w USA, a już w końcu lat sześćdziesiątych wprowadzono na rynek Dexon, nici będące syntetycznym polimerem kwasu glikolowego. Związek ten jest łatwo rozkładany w tkankach (na drodze zwykłej hydrolizy), wszelkie produkty rozkładu wydalane są z moczem, a czas całkowitej resorpcji nici wynosi 60-90 dni. Druga i trzecia generacja nici Dexon, o ulepszonych własnościach, należą do najpowszechniej obecnie stosowanych i cieszy się doskonałą opinią wśród chirurgów. Nie wyparły ich nowsze nici, takie jak Vicryl czy PDS, które mają bardzo interesującą właściwość - po 2-3 tygodniach zachowują jeszcze 50-70% wyjściowej wytrzymałości.

Wciąż jeszcze wykorzystuje się nici pochodzenia naturalnego - jedwab, len czy bawełnę - ale stopniowo wychodzą one z użycia. Teoretycznie niewchłanialne, w rzeczywistości ulegają stopniowej biodegradacji i po kilku latach zanikają. Okazało się, że także niechwchłanialne nici poliamidowe, np. stylon i nylon, już po roku tracą aż 25% swojej pierwotnej wytrzymałości.

Klasycznymi nićmi niewchłanialnymi, które nie ulegają zauważalnej biodegradacji, są nici poliestrowe, polietylenowe i polipropylenowe. Ta grupa nici znalazła najszersze zastosowanie we wszystkich dziedzinach chirurgii. W trakcie testów laboratoryjnych nie stwierdzono widocznej utraty wytrzymałości nawet po 2 latach. Nici te mają optymalną giętkość i elastyczność, wywołują minimalny odczyn tkankowy.

Już z tak pobieżnego przeglądu widać, że wybór nici chirurgicznych jest ogromny. Czym zatem kierują się chirurdzy? Czy w gruncie rzeczy nie utrudnia to im podjęcia właściwej decyzji? Oczywiście, istnieją podstawowe zasady, które generalnie są przestrzegane.

Nici wchłanialne stosuje się wszędzie tam, gdzie proces gojenia przebiega w miarę szybko, nie występuje znaczne napięcia tkanek i gdzie ze względu na samo umiejscowienie nie można usunąć raz założonych szwów. A więc na przykład do szycia mięśni, tkanki podskórnej, otrzewnej lub licznych zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Nici niewchłanialne natomiast znajdują zastosowanie wtedy, gdy konieczne jest długotrwałe i pewne zbliżenie tkanek, na przykład przy szyciu napiętych powięzi mięśniowych, ścięgien, a także przy wykonywaniu wszelkich zespoleń naczyń krwionośnych, w tym i technikami mikrochirurgicznymi. Nici niewchłanialne stosowane są też do zamykania powłok zewnętrznych, czyli skóry.

Łańcuch jest tak silny jak silne jest jego najsłabsze ogniwo. W szwie chirurgicznym najsłabszym ogniwem jest węzeł. Dla splątanej nitki poliestrowej siła potrzebna do zerwania nici w węźle jest aż 2,5 raza mniejsza od siły zrywania nici niezwiązanej. Najpowszechniej stosowany jest węzeł płaski, czyli żeglarski, w którym nitki układają się równologle (po prawej). Podobny węzeł, w którym jednak nitki zostały skrzyżowane, określany jest mianem węzła "babskiego" (po lewej)

Węzeł, w którym pierwsze przełożenie wykonane zostało podwójnie, przy zachowaniu równoległości nitek również w "drugim piętrze", nazywany jest klasycznym węzłem chirurgicznym (po prawej). Przy innym przełożeniu nitek otrzymujemy węzeł chirurgiczny skrzyżowany (po lewej)

Nici wielowłókienkowych, a więc takich, które charakteryzują się dużą kapilarnością, nie powinno się stosować tam, gdzie spodziewany jest duży wysięk, a także w tkankach już zakażonych. W takich przypadkach należy używać nici jednowłókienkowych o charakterze żyłek, które nie przewodzą wysięku, a tym samym nie powodują rozprzestrzeniania się zakażenia.

Przy wyborze nici o bardzo zbliżonych właściwościach decydować też mogą osobiste preferencje i doświadczenie chirurga. Wszystkie nici chirurgiczne przed dopuszczeniem do powszechnego stosowania przechodzą szczegóło-we badania laboratoryjne i przedkliniczne. Muszą odpowiadać ściśle określonym normom i standardom zamieszczonym w Farmakopei Europejskiej, która i dla nas w Polsce - po stowarzyszeniu ze Wspólnotą Europejską - jest obowiązująca.

A może kleić?

Pierwsze kleje do tkanek wyprodukowano w latach sześćdziesiątych.

Okazało się jednak, że są one w pewnym stopniu toksyczne. Praktyczne wykorzystanie klejów przyniosła pierwsza połowa lat siedemdziesiątych. Były to kleje fibrynowe, nad którymi badania trwały od zakończenia wojny. W produkcji wykorzystano procesy przemiany fibrynogenu w fibrynę pod wpływem trombiny, a więc takie, jakie zachodzą w żywych organizmach w trakcie krzepnięcia krwi. Kleje fibrynowe są nietoksyczne. W zależności od stężenia poszczególnych składników są wchłaniane w ciągu 7-30 dni. Stosuje się je do klejenia tchawicy, oskrzeli, nerwów lub mocowania wszczepów kostnych. Są niezwykle pomocne, gdy trzeba zatamować krwawienie z narządów miąższowych, np. wątroby lub śledziony, ale potrzebny jest do tego specjalny aparat rozpylający klej.

Dr LESZEK SOLSKI pracuje w Zakładzie Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów AM we Wrocławiu.