Twoja wyszukiwarka

ARKADIUSZ MILLER
ŻÓŁTA FALA
Wiedza i Życie nr 6/2000
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 6/2000

Albo szpitale i przychodnie lekarskie zadbają o właściwe warunki sanitarne, albo splajtują,wypłacając odszkodowania pokrzywdzonym pacjentom. Głównym źródłem zakażenia wirusami zapalenia wątroby są obecnie placówki służby zdrowia, a chorzy coraz częściej za swe cierpienia uzyskują zadośćuczynienie finansowe na drodze sądowej.

Jeszcze kilkanaście lat temu przychodnie, szkolne gabinety lekarskie, szpitalne izby przyjęć obwieszone były plakatami ostrzegającymi przed "żółtaczką - chorobą brudnych rąk". Wirusowe zapalenie wątroby typu A stanowiło wówczas w Polsce realny problem. Dzięki wieloletniej kampanii informacyjnej zdecydowanie poprawiły się warunki higieniczne, podniósł się też poziom świadomości społecznej, a ponieważ równocześnie pojawiło się skuteczne narzędzie profilaktyki w postaci szczepionki, liczba osób zakażonych wirusem Hepatitis A zmalała i nadal maleje. Plakaty o "żółtaczce" zamieniono na plakaty o HIV, zaś wirusowe zapalenia wątroby (WZW) zepchnięte zostały na dalszy plan.

Nie minęło wiele czasu i problem wybuchł z nową siłą. Nie tylko w Polsce. Wraz z upowszechnieniem się coraz doskonalszych testów wykrywających wirusy zaczął wyłaniać się niepokojący obraz nikt wcześniej nie przypuszczał, że liczba osób zarażonych różnego typu wirusami zapalenia wątroby jest tak duża i gwałtownie rośnie. Do znanych wirusów atakujących wątrobę Hepatitis typu A i B dołączyły nowo odkryte C, D, E, G i dziś trudno przewidzieć, czy to koniec tego niebezpiecznego alfabetu. Na świecie rejestruje się rocznie 1.4 mln przypadków wirusowego zapalenia typu A, ale prawdopodobnie jest ich 10 razy więcej. Liczba zakażonych wirusem typu B zbliża się do 400 mln i wielu z nich zakażonych jest równocześnie wirusem typu D. Najbardziej chyba niebezpieczny spośród wszystkich Hepatitis C, odkryty dopiero w 1989 roku został zidentyfikowany u 300 mln osób na całym świecie, ale te dane z pewnością nie są pełne, ponieważ infekcja bardzo często przebiega bezobjawowo. Śmiało można więc mówić o globalnej epidemii. Wielu zakażonych umrze z powodu niewydolności i raka wątroby. Jest to z pewnością wystarczający powód, żeby problemom WZW przyjrzeć się równie dokładnie jak epidemii HIV.

Wirusowe zapalenie wątroby przebiega bardzo różnie, w zależności od typu wirusa i sprawności układu odpornościowego człowieka. Bywa gwałtowne lub ledwie zauważalne, a wirusy albo są usuwane, albo pozostają w zakażonych komórkach na długie lata. Po przedostaniu się do komórki wątroby wirus zaczyna się namnażać. Jednak zazwyczaj to nie sam wirus, lecz akcja obronna organizmu prowadzi do uszkodzenia wątroby. Układ odpornościowy człowieka potrafi bowiem zabić wirusa wyłącznie wraz z zaatakowaną przez niego komórką. Mimo wszystko to się opłaca wirus znika, a wątroba dość szybko regeneruje. Chyba że zapalenie przebiega w sposób ostry - wtedy może się nawet zakończyć śmiercią.

Znacznie częściej niż zapalenie ostre i samowyleczenie zdarza się zapalenie przewlekłe. Zwykle przebiega tak łagodnie, że o zakażeniu dowiadujemy się przypadkowo. Dochodzi do niego, kiedy wytwarza się swoista równowaga sił pomiędzy intruzem a walczącymi z nim oddziałami obronnymi. Choć choroba tli się bezobjawowo lub tylko z niewielkimi dolegliwościami, po kilkunastu latach może doprowadzić u niektórych chorych do marskości lub raka wątroby. Możliwa jest również sytuacja pośrednia, kiedy okresy względnego spokoju przerywane są nagłymi wybuchami aktywności układu odpornościowego i niszczeniem kolejnych fragmentów wątroby.

Łagodny, bezobjawowy przebieg infekcji zapewnia wirusom wprost idealne warunki do atakowania wciąż nowych osób. Bardzo trudno uchwycić moment zakażenia, a jeszcze trudniej znaleźć jego źródło. Od momentu wniknięcia wirusa do pojawienia się objawów choroby może równie dobrze upłynąć parę dni, jak i kilka lat. Dla lekarza pierwszym sygnałem, który może świadczyć o zakażeniu wirusami Hepatitis, jest podwyższony poziom enzymów ALAT i AspAT . Sugeruje to uszkodzenie miąższu wątroby, ale nie wskazuje jego przyczyny. Dlatego konieczne są dalsze badania immunologiczne, wykrywające przeciwciała przeciwko konkretnemu wirusowi lub jeszcze dokładniejsze, wykrywające materiał genetyczny wirusa przy wykorzystaniu łańcuchowej reakcji polimerazy zwanej w skrócie PCR. To pozwala jednoznacznie ustalić, z jakim przeciwnikiem mamy do czynienia.

Teraz można przystąpić do leczenia. Pod koniec XX w. recepta na leczenie ostrego WZW może wydać się trochę śmieszna, brzmi ona bowiem spokój, odpoczynek fizyczny, spacery po świeżym powietrzu, lekkostrawna dieta i zakaz picia alkoholu, uzupełnione lekami wspomagającymi pracę wątroby oraz jej regenerację. Intensywne leczenie farmakologiczne stosowane jest oczywiście w najcięższych przypadkach, ze znacznymi uszkodzeniami wątroby i śpiączką wątrobową, ale ma charakter przede wszystkim objawowy i osłonowy przed dodatkowymi zakażeniami bakteryjnymi.

Leki typowo przeciwwirusowe stosuje się głównie w zakażeniach przewlekłych. Od lat siedemdziesiątych używa się interferonu a, który przede wszystkim pobudza układ odpornościowy do walki z wirusem. Skuteczność tej terapii jest bardzo różnie oceniana pomaga od kilku do 40% chorych, w zależności od typu wirusa, wydolności układu odpornościowego i stanu wątroby. Co gorsza, interferon wywołuje liczne niepożądane objawy uboczne - gorączkę, dreszcze, bóle brzucha, głowy i mięśni, wypadanie włosów. Najniebezpieczniejsze jednak są stany depresyjne, hamowanie aktywności szpiku kostnego i reakcje autoimmunologiczne, czyli skierowane przeciw własnemu organizmowi.

Obecnie coraz częściej interferon łączy się z innymi lekami, np. lamiwudyną czy rybawiryną, które potrafią przerywać normalny cykl życiowy wirusa, co daje lepsze rezultaty, czasem nawet pełne wyleczenie. Niestety, wciąż nie możemy mówić o sukcesie. Koszty leczenia są ogromne minimalna kuracja trwa pół roku i w Polsce kosztuje 5760 zł przy czym często pojawiają się nawroty zakażenia. Stąd ciągłe poszukiwanie nowych sposobów.

A jeśli wszystko zawiedzie, ostateczną, radykalną, metodą leczenia jest przeszczep wątroby. Najczęściej dotyczy osób zakażonych Hepatitis C w okresie krańcowej niewydolności narządu. Choć powodzeniem kończy się 70-80% takich zabiegów, nie wykonuje się ich zbyt często, ponieważ wszędzie na świecie brakuje narządów do przeszczepu. Mogłoby się wydawać, że przeszczep wątroby rozwiązuje problem na zawsze, ale tak nie jest. Nowa wątroba zwykle ulega wtórnemu zakażeniu.

Trudności w leczeniu wirusowych zapaleń wątroby wskazują, jak ważne jest zapobieganie zakażeniom. Podstawą profilaktyki są proste zasady higieny, ale jak wynika ze statystyk niełatwe do praktycznego wdrożenia. Najważniejsza z nich to unikanie kontaktów z krwią oraz wydzielinami osób zakażonych, o co trzeba szczególnie dbać w placówkach służby zdrowia. Wiele badań i procedur leczniczych sprzyja przenoszeniu zakażeń. Właśnie dlatego pacjentom wykonuje się badania na obecność wirusów typu B i C, stosuje jednorazowe igły i strzykawki, rękawiczki ochronne. Niestety, nadal placówki służby zdrowia są jednym z najpoważniejszych źródeł szerzenia się infekcji. Do zakażenia może dojść na sali operacyjnej, fotelu dentystycznym, u ginekologa, okulisty czy laryngologa, w trakcie badania endoskopowego. A wszystko dlatego, że są kłopoty z właściwą sterylizacją narzędzi wielokrotnego użytku. W Polsce wciąż jeszcze używa się przestarzałych autoklawów, choć wiadomo, że nie radzą sobie z niektórymi zarazkami. Oczywiście, niebezpieczne jest również przetoczenie krwi, jeśli nie została wcześniej dokładnie przebadana, wysokie ryzyko stanowią także wizyty u fryzjera czy kosmetyczki nie dbających o higienę. W przypadku wirusa typu B czasem dochodzi do infekcji podczas stosunków seksualnych oraz w trakcie porodu, kiedy chora matka przekazuje wirusa dziecku. A w przypadku wirusa A i E niebezpieczne są też zanieczyszczone pokarmy.

W Polsce najczęściej zdarzają się zakażenia wirusami typu A, B i C, pozostałe atakują sporadycznie. Na wirusowe zapalenie typu A chorują głównie małe dzieci i młodzież. Czterdzieści lat temu niemal 100% dorosłych osób w naszym kraju miało przeciwciała świadczące o kontakcie z wirusem A, a obecnie odsetek ten szybko spada, nie przekraczając 30%. Z jednej strony, to cieszy, ale z drugiej trochę niepokoi. Rosnąca liczba osób nieodpornych zwiększa prawdopodobieństwo wybuchu tzw. epidemii wyrównawczej. A przebieg tej choroby u dorosłych jest znacznie poważniejszy niż u dzieci, czasem może nawet zakończyć się śmiercią. Tym większe znaczenie ma zapobieganie - ochrona wody i pożywienia przed zarazkami oraz szczepienia. W latach dziewięćdziesiątych opracowano szczepionki zawierające unieszkodliwione wirusy, których stosowanie jest bezpieczne i gwarantuje ochronę przed infekcją.

Częstość zakażeń wirusem typu B wyraźnie się zmniejsza. Na początku lat osiemdziesiątych na ten rodzaj wirusowego zapalenie wątroby zapadało 40 osób na 100 tys., a w 1998 roku 10.5. Ostatnio stwierdzono, że ostateczny wynik rozgrywki tego wirusa z organizmem zależy także od genów pewna odmiana tzw. antygenów zgodności tkankowej ułatwia zwycięstwo nad wirusem, inna skazuje człowieka na zakażenie przewlekłe. A najgroźniejszym skutkiem przewlekłego zakażenia jest rak wątroby. Na szczęście mamy już do dyspozycji szczepionki chroniące przed wirusem typu B. Dawniej zalecano je grupom wysokiego ryzyka personelowi medycznemu, narkomanom, alkoholikom. Obecnie szczepią się też ludzie bez wyraźnych wskazań, bo przecież każdy może kiedyś trafić do szpitala na nie cierpiącą zwłoki operację, wszyscy chodzimy do dentysty czy do fryzjera. Szczepionki te włączono również do obowiązkowego kalendarza szczepień dzieci. Być może wkrótce uodpornienie będzie jeszcze prostsze. Naukowcy z Polskiej Akademii Nauk wyhodowali sałatę, której spożycie wywołuje dokładnie taki sam efekt jak tradycyjna szczepionka.

O ile istnieje nadzieja na ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów A i B dzięki szczepionkom, o tyle wobec typu C jak na razie jesteśmy bezsilni . Ile osób jest u nas zakażonych nie wiadomo. Ostatnie dane mówią o 1064 nowych przypadkach. Jak poważny jest to problem, świadczą statystyki oddziałów chorób zakaźnych od kilku lat wśród chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby przeważają pacjenci zakażeni wirusem C. Potem u części zakażonych rozwija się marskość lub rak wątroby, a w tym czasie zakażona osoba nieświadomie rozprzestrzenia wirusa w swoim otoczeniu.

Opis dolegliwości sugerujących wirusowe zapalenie wątroby można znaleźć już u Hipokratesa, jednak prawdziwą wiedzę o przyczynach tej choroby przyniosła dopiero druga połowa XX w., a zwłaszcza ostatnie 10 lat. Medycyna jest więc właściwie na początku drogi do poznania i skutecznego jej zwalczania. Szczepionki to potężna broń w walce z wirusami, ale, potraktowane jako alternatywa poprawy stanu sanitarnego placówek służby zdrowia, w dłuższej perspektywie czasowej mogą przynieść więcej szkody niż pożytku.

Od A do G

Wszystkie wirusy wywołujące zapalenie wątroby noszą nazwę Hepatitis, co mogłoby sugerować, że są do siebie bardzo podobne.

W rzeczywistości należą do różnych rodzin, mają odmienną budowę, kształt, właściwości, a nawet rodzaj przenoszonego materiału genetycznego. Łączy je tylko jedno atakują i uszkadzają przede wszystkim wątrobę.

Najwcześniej, w połowie lat sześćdziesiątych, zidentyfikowany został Hepatitis B, za co Baruch Blumberg otrzymał w 1976 roku Nagrodę Nobla. Dziesięć lat później zidentyfikowano wirusa typu A. Pozostałe odkryte zostały dopiero w ostatnich dwunastu latach. Niektóre z nich są bardzo "towarzyskie". Hepatitis B (HBV) i Hepatitis D (HDV) na przykład mogą nawzajem hamować lub pobudzać swoje namnażanie HDV staje się groźny dopiero w obecności HBV. Generalnie wszystkie Hepatitis są dla człowieka niebezpieczne, znane są jednak takie podtypy wirusa typu G (HGV), które nie wywołują zapaleń wątroby.

Najpóźniej, bo dopiero w 1996 roku, został odkryty właśnie wirus typu G. Wśród wirusologów panuje przekonanie, że istnieją jeszcze inne, dotąd nieznane wirusy Hepatitis.

Aminotransferazy początek drogi

Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) i alaninowa (ALAT) są enzymami.

Jeśli w organizmie dzieje się coś złego, na przykład następuje toksyczne uszkodzenie komórek, ich niedotlenienie albo obumieranie stężenie tych enzymów w surowicy krwi wzrasta. Jest to objaw niepokojący, nie wystarcza jednak do postawienia diagnozy. AspAT występuje nie tylko w komórkach wątroby. Jest także w sercu, mięśniach szkieletowych, nerkach, mózgu i erytrocytach. ALAT znajduje się głównie w wątrobie. Podwyższenie poziomu tych enzymów może równie dobrze świadczyć o uszkodzeniu innego narządu, na przykład serca, w wyniku zawału. Dlatego trzeba wykonać inne badania.

Dlaczego nie ma szczepionki przeciwko HCV?

Wirus Hepatitis C ma budowę sferyczną o średnicy cząsteczki około 50 mm. Jest pokryty otoczką białkowo-cukrową, a po wniknięciu do organizmu dodatkowo opłaszcza się lipoproteinami o niskiej gęstości, czyli tzw. złym cholesterolem LDL. Materiał genetyczny wirusa tworzy jednoniciowy, liniowy RNA

Wirus Hepatitis C jest wyjątkowo sprytny.

Przez wiele lat może bezkarnie panoszyć się w komórkach wątroby dzięki umiejętnemu unikaniu kontaktu z układem odpornościowym. A robi to na kilka sposobów. Po pierwsze, opłaszcza się lipoproteinami LDL - tymi samymi, które biorą udział w naszej gospodarce cholesterolowo?tłuszczowej - co skutecznie chroni go przed rozpoznaniem przez przeciwciała i zniszczeniem. W dodatku prawdopodobnie właśnie w ten podstępny sposób przedostaje się do komórek wątroby, które przecież wyłapują LDL. Drugim ważnym mechanizmem unikania reakcji odpornościowych jest ogromna i stosunkowo szybka zmienność wirusa. Prowadzi to do pojawienia się różnych jego mutantów nawet w organizmie jednego pacjenta istnieją różne warianty wirusa. Nic dziwnego, że układ odpornościowy nie nadąża z ich rozpoznawaniem i niszczeniem. Zmienność wirusa oczywiście przeszkadza w opracowaniu szczepionki. Skuteczna jest tylko taka, która wywołuje reakcję układu odpornościowego przeciwko wszystkim odmianom wirusa. Jak dotąd, nie udało się jednak znaleźć wspólnego dla nich antygenu, czyli białka powierzchniowego określającego tożsamość wirusa. Próby opracowania szczepionki uległy zahamowaniu, gdy okazało się, że zwierzęta, u których doszło do zwalczenia infekcji, nie nabywają odporności na następne zakażenie.

Po co nam wątroba?

Bierze udział w procesie trawienia pokarmów, przemianie materii, pełni ważne funkcje związane z krzepnięciem krwi, aktywnością hormonów i leków, a nawet z termoregulacją i wydolnością układu odpornościowego. Ogólna powierzchnia zetknięcia hepatocytów, czyli komórek wątroby (na zdjęciu typowa struktura wątroby, czyli zraziki składające się z wielu hepatocytów), z naczyniami krwionośnymi wynosi aż 400 m kw. Dzięki temu bez trudu następuje tu wchłanianie różnych substancji z krwi. Zważywszy na tak liczne i poważne zadania wątroby, nie dziwi to, że niszcząca ten narząd choroba powoduje bardzo poważne zakłócenia w pracy całego organizmu. Na szczęście Natura wyposażyła nas w wątrobę o dużym zapasie funkcjonalnym i możliwościach znacznej i szybkiej regeneracji. Czasami jednak i to nie wystarcza.

Żółtaczka - co to takiego?

Żółtaczka to objaw powszechnie wiązany z chorobami wątroby.

Potocznie oznacza zażółcenie skóry i twardówek. Z objawem tym mamy do czynienia, gdy stężenie bilirubiny, która jest produktem przemiany hemoglobiny, przekroczy w surowicy wartość 2 mg/dl. Przyczyną żółtaczki może być zwiększony rozpad erytrocytów, uszkodzenie komórek wątroby, mechaniczny ucisk na drogi żółciowe spowodowany np. nowotworem lub zamknięcie tych dróg np. kamieniem. Żółtaczka nie jest więc typowym objawem wirusowego zapalenia wątroby większość z nich przebiega bez zażółcenia skóry. Zatem potoczna nazwa, która przylgnęła do wirusowych zapaleń wątroby, czyli żółtaczka wszczepienna, jest nie tylko niepoprawna, ale i myląca.