Twoja wyszukiwarka

ANDRZEJ PIASEK
OCALIĆ AFRYKĘ
Wiedza i Życie nr 11/2000
Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 11/2000

Nadal nie ma szczepionki ani leku skutecznie niszczącego wirusa HIV. Nic też nie zapowiada w najbliższym czasie przełomu. Cały wysiłek trzeba więc skupić na doskonaleniu stosowanej obecnie terapii.

Nieprzypadkowo na miejsce tegorocznej XIII Światowej Konferencji poświęconej problemom HIV/AIDS wybrano Durban. To właśnie w południowej części kontynentu afrykańskiego, zwanej czasem Subsaharyjską Afryką, znajduje się epicentrum pandemii HIV. Zamieszkuje tam 24.5 mln dorosłych i dzieci zakażonych wirusem HIV, czyli ponad 70% wszystkich zakażonych na świecie. Wciąż rozprzestrzeniającej się epidemii nie sposób powstrzymać bez zorganizowanego wysiłku, a zaniechanie wspólnych działań może doprowadzić do katastrofy demograficznej.

Stanowiska rządów państw subsaharyjskich wobec epidemii AIDS nie są jednoznaczne. Współpraca władz Ugandy i Senegalu z międzynarodowymi organizacjami zaangażowanymi w walkę z AIDS umożliwiła wprowadzenie wielu programów edukacyjnych i prewencyjnych, co zaowocowało spadkiem nowych zakażeń o połowę. Niestety, takich inicjatyw brakuje w Republice Południowej Afryki, gdzie jest ponad 4 mln zakażonych, głównie osób aktywnych zawodowo (około 40% wszystkich pracujących w tym kraju). Mimo katastrofalnej sytuacji epidemiologicznej, przywódcy południowoafrykańscy zdają się nie dostrzegać zagrożenia. Smutne to i niebezpieczne, zwłaszcza że RPA przypisuje się przywódczą rolę wśród państw subsaharyjskich.

Nie przypadkiem też konferencję w Durbanie poprzedziła tzw. Deklaracja Durbańska, opublikowana na dwa dni przed konferencją w Nature, podpisana przez 5 tys. lekarzy i naukowców z 72 krajów, jednoznacznie wypowiadających się na temat przyczyny choroby AIDS. Prezydent RPA, który miał otworzyć konferencję, znany jest bowiem z licznych wypowiedzi kwestionujących związek śmiercionośnej epidemii AIDS z wirusem HIV. Tym razem swe wystąpienie poświęcił problematyce ubóstwa, obwiniając za istniejące zło i rozliczne epidemie ekonomiczną mizerię krajów afrykańskich. Choć później minister zdrowia RPA przekonywał zebranych, że prezydent nigdy nie kwestionował roli wirusa HIV jako przyczyny AIDS, nie złagodziło to jednak rozczarowania uczestników konferencji.

Po wielu nijakich wypowiedziach przedstawicieli władz wstrząsająco zabrzmiała prośba o pomoc i współczucie 11-letniego Nkosi Johnsona, zakażonego podczas porodu, osieroconego, pozbawionego pomocy i napiętnowanego przez rówieśników. Tragizm jego wypowiedzi pogłębiało jeszcze wrażenie, że jest to głos skierowany donikąd.

Prośby chłopca nie były odosobnione. Żądania pod adresem rządu, ale także firm farmaceutycznych, skierowało ponad 5 tys. uczestników marszu protestacyjnego, który odbył się pierwszego dnia konferencji. Od rządu oczekiwali zdecydowanego programu działania na rzecz osób zakażonych, od firm farmaceutycznych drastycznej obniżki cen leków i udostępnienia licencji na lokalną, tańszą ich produkcję.

Niektóre z postulatów uczestników marszu nie pozostały bez odpowiedzi. Firma Merck i Fundacja Billa Gatesa zadeklarowały pomoc w wysokości 100 mln dolarów na opiekę i leczenie zakażonych, kilka innych firm farmaceutycznych zadeklarowało nieodpłatne dostarczenie leku skutecznie zapobiegającego zakażeniu dziecka podczas porodu (ramka: "Jak ochronić nowo narodzonych"), jeszcze inne fundusze na programy zapobiegawcze. Możliwość wykorzystania tej pomocy zależeć jednak będzie od akceptacji rządów poszczególnych krajów, a jak uczy doświadczenie, zwykle trzeba na to długo czekać.

Po pięciu latach

Szczęśliwie, niezbyt przychylna aura polityczna nie wpłynęła na merytoryczny przebieg konferencji, choć trzeba jasno powiedzieć, że nie przyniosła żadnych rewelacji. Po prostu szczegółowo przedyskutowano różne aspekty wielolekowej kombinowanej terapii zwanej HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy), która kilka lat temu rozbudziła ogromne nadzieje.

Prawie pięcioletnie doświadczenia rozwiały nadmierne oczekiwania związane z nową terapią. Kiedy była wprowadzana, wydawało się, że za pomocą dostępnych leków powstrzymujących replikację wirusa uda się w ciągu kilku lat terapii całkowicie wyeliminować zakażenie. Dr David Ho, autor ,,hipotezy nadziei", przedstawionej przed czterema laty podczas XI Światowej Konferencji HIV/AIDS w Vancouver ["Kojktajl na HIV", WiŻ nr 10/1996], już na początku durbańskiej konferencji zweryfikował swe wcześniejsze stanowisko.

Optymistyczne przewidywania oparł na wynikach pomiaru dynamiki eliminacji wirusa, czyli - mówiąc prościej - obserwacji, jak szybko zmniejsza się liczba cząsteczek wirusa pod wpływem kuracji. Nie uwzględnił jednak istnienia latentnie zakażonych limfocytów T4. Ta nieliczna grupa komórek układu odpornościowego, stanowiąca prawdopodobnie mniej niż 1% wszystkich zakażonych limfocytów, może w stanie nieaktywnym bardzo długo pozostawać w organizmie i tym samym być bezpieczną przechowalnią dla wirusa HIV. Bezpieczną, bo niedostępną dla stosowanych obecnie leków.

Zgromadzony w limfocytach materiał genetyczny HIV umożliwia po aktywacji ,,uśpionych" limfocytów wznowienie procesu replikacji wirusa. Na nieszczęście, zakażone spoczynkowe limfocyty T są wyjątkowo długowieczne. Wyliczono - po uwzględnieniu tego faktu - że na wyeliminowanie wirusa za pomocą terapii HAART trzeba by ponad 60 lat.

Próbą zaatakowania i zniszczenia rezerwuarów wirusowych ukrytych w spoczynkowych limfocytach T było wzbogacenie terapii HAART o interleukinę 2 (Il-2). Jest to substancja, pod wpływem której spoczynkowe limfocyty T znów stają się aktywne, a w tym stanie mogą być zaatakowane przez leki zakłócające replikację HIV. Nadzieję podsycały wstępne wyniki po 12-36 miesiącach stosowania zmodyfikowanej terapii HAART w limfocytach T4 pobieranych z krwi obwodowej pacjentów nie wykrywano materiału genetycznego wirusa. A przebadano olbrzymią liczbę tych komórek, bo ponad 360 mln. U trzech z grupy 14 pacjentów objętych zmodyfikowaną terapią nie udało się wykryć śladów wirusa w węzłach chłonnych. Wszyscy pacjenci w trakcie terapii mieli niewykrywalne ilości wirusa w surowicy krwi.

Ogromnym zaskoczeniem był więc nawrót wiremii. To znaczy u wszystkich pacjentów po upływie 2-3 tygodni od zaprzestania terapii znów w surowicy krwi wykryto wirusy. Po raz kolejny okazało się, że obecnie stosowane leki, które zakłócają proces namnażania się wirusa, nie pozwalają na jego eliminację z organizmu osób zakażonych. Dlatego nieodzowne wydaje się poszukiwanie nowych specyfików o odmiennym mechanizmie działania, tzn. hamujących proces wnikania wirusów do nie zakażonych komórek. Ale na ten temat na durbańskiej konferencji nic interesującego nie zostało powiedziane.

Przerywana lepsza

Ogromnym problemem związanym z terapią HAART są towarzyszące jej powikłania. Konieczność wieloletniego czy wręcz dożywotniego przyjmowania nieobojętnych dla organizmu leków, których toksyczność się kumuluje, powoduje uszkodzenia wątroby, trzustki, szpiku kostnego, obwodowego układu nerwowego, a nawet centrów energetycznych komórki, czyli mitochondriów. Skłoniło to dr. Antonio Fauciego, dyrektora National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Bethesda, USA), do zaproponowania zmodyfikowanej terapii HAART, polegającej na wprowadzeniu kontrolowanych przerw w przyjmowaniu leków.

Celem strategicznym proponowanej modyfikacji było zachowanie sprawności układu odpornościowego i równocześnie zmniejszenie toksycznego działania leków, a ponadto ułatwienie przestrzegania reżimu terapeutycznego i zmniejszenie kosztów terapii. Wstępne wyniki uzyskane u pacjentów objętych badaniami, którzy leczeni byli według schematu "dwa miesiące przyjmowania leków - miesiąc przerwy", były niejednoznaczne. Bardziej zachęcające rezultaty uzyskano u osób, które przyjmowały leki przez tydzień, a przez następny odpoczywały. U prawie wszystkich wirus był niewykrywalny w surowicy krwi, a równocześnie wzrosła liczba aktywnych komórek odpornościowych, limfocytów T8. Ze względu na niewielką liczbę osób objętych badaniami i krótki okres obserwacji do tych wyników należy podchodzić bardzo ostrożnie. Ale już dziś warto zapamiętać termin "strukturalnie przerywana terapia", ponieważ z pewnością poszukiwaniem optymalnych sposobów podawania leków zajmie się w najbliższej przyszłości wiele ośrodków naukowych.

Kierunek: Barcelona

Skuteczność terapii HAART ocenia się przede wszystkim na podstawie spadku liczby cząsteczek wirusa i rekonstrukcji układu odpornościowego, mierzonej wzrostem limfocytów T4 oraz ich zdolnością do namnażania się w hodowlach laboratoryjnych. Z dotychczasowych bardzo licznych badań klinicznych wynika, że w odniesieniu do pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie byli leczeni, w zasadzie nie zależy ona od tego, jaka kombinacja leków antywirusowych zostanie zastosowana. To bardzo ważna konstatacja, ponieważ jest już kilkanaście takich specyfików, a więc liczba ich kombinacji jest ogromna.

Okazuje się jednak, że równie ważnym czynnikiem, od którego zależy sukces długotrwałej kuracji, jest to, w jakim stopniu jest ona uciążliwa dla pacjenta. Terapia wymagająca trzykrotnego przyjmowania leków w ciągu doby przynosi gorsze efekty niż ta, która wymaga dwukrotnego ich zażywania. Tak w każdym razie wynika z badań, które objęły kilkuset pacjentów o podobnym zaawansowaniu choroby, ocenianym na podstawie poziomu wiremii oraz liczby limfocytów T4 przed rozpoczęciem leczenia. Skuteczność zmniejszyła się, ponieważ pacjentom trudniej było przestrzegać dokładnego czasu zaaplikowania kolejnej dawki.

Regeneracja układu odpornościowego mierzona wzrostem liczby limfocytów zdolnych do zaatakowania wielu wrogów bakteryjnych i wirusowych następuje u większości leczonych pacjentów. Dzięki temu człowiek odzyskuje zdolność obrony przed rozmaitymi infekcjami, towarzyszącymi zakażeniu HIV. W efekcie można bardzo znacznie odsunąć w czasie rozwój pełnoobjawowego AIDS i widmo śmierci. Problem w tym, że dotychczas nie wiadomo, dlaczego odzyskując zdolność skutecznej walki z różnymi bakteriami i wirusami, organizm nadal nie może sobie poradzić z wirusem HIV. A bez tego trudno będzie usprawnić dziś stosowane leczenie.

Czy przywrócenie aktywności immunologicznej skierowanej przeciwko HIV w ogóle jest możliwe? Czy układ odpornościowy może powstrzymać rozwój choroby? Te pytania od wielu lat nurtują uczestników kolejnych konferencji poświęconych HIV/AIDS. Choć dotąd nie znaleziono na nie pozytywnej odpowiedzi, są na to nadzieje. U niektórych pacjentów podczas przerw w terapii HAART zaobserwowano krótkotrwałą aktywność komórek odpornościowych skierowaną przeciw białkom wirusa HIV. Stabilna taka aktywność charakteryzuje osoby od wielu lat zakażone, które choć się nie leczą, nie wykazują postępu choroby. Czy uda się taki stan osiągnąć u innych zakażonych dzięki strukturalnie przerywanej terapii? Wiarygodnej odpowiedzi na to pytanie należy oczekiwać podczas kolejnej konferencji, za dwa lata.

Dziś z całą pewnością można powiedzieć, że regeneracja układu odpornościowego, wyrażająca się stabilnym wzrostem liczby limfocytów, jest znacznie ważniejsza niż zmniejszenie liczby cząsteczek wirusa w organizmie, a znaczącą rekonstrukcję układu odpornościowego zapewnia terapia HAART. I dlatego warto ją doskonalić, choć za jej pomocą nie da się unicestwić wirusa HIV.

Kolejna Światowa Konferencja HIV/AIDS za dwa lata w Barcelonie. Wyznaczone w Durbanie kierunki badań przewidują m.in. ocenę tańszych reżimów terapeutycznych. Choć prawdopodobnie okażą się mniej skuteczne, to jednak możliwe do wprowadzenia w krajach rozwijających się, które czekają na pomoc. Bez niej coraz bardziej realna staje się groźba katastrofy demograficznej.

Niebezpieczny wróg - lekooporność

Jednym z głównych problemów związanych z terapią HAART jest lekooporność. Obecnie udało się określić już ponad 100 mutacji wirusa HIV odpowiedzialnych za powstawanie lekooporności w trakcie wieloletniej terapii. Ostatnio ponad wszelką wątpliwość wykazano istnienie tzw. krzyżowych lekoopornych mutacji, co jeszcze niedawno było tylko hipotezą. Takie mutacje są wyjątkowo niebezpieczne sprawiają, że wirus po uodpornieniu się na konkretny lek automatycznie staje się odporny na inne, krzyżowo z nim związane. Różne leki w rozmaitych stopniu generują lekooporność. Niestety, wśród tych, które bardzo szybko prowadzą do wyselekcjonowania lekoopornych mutantów wirusa, jest nevirapina, chroniąca noworodki przed zakażeniem w trakcie porodu . Już jednorazowe podanie tego leku sprawia, że u co czwartej ciężarnej kobiety pojawiają się lekooporne mutanty.

Wbrew pozorom problem lekooporności dotyczy nie tylko leczonych pacjentów, lecz również osób nowo zakażonych, które jeszcze nigdy nie zetknęły się z lekami. W krajach rozwiniętych, gdzie rutynowo stosuje się terapię antyretrowirusowe, w ostatnich trzech latach lekoopornymi mutantami zaraziło się od kilku do kilkunastu procent, w zależności od miejsca i rodzaju leku. To bardzo utrudnia dobór właściwej terapii.

Na konferencji w Durbanie zaprezentowano bardzo niewiele informacji dotyczących nowych leków, aktywnych wobec istniejących lekoopornych mutantów wirusa HIV. Pocieszające jest natomiast to, że dzięki coraz szerszemu dostępowi do wiarygodnych i szybkich metod oznaczania lekoopornych mutacji można w porę wymienić lek już nieskuteczny u konkretnego pacjenta na inny, zanim terapia się załamie.

HIV w liczbach

Na całym świecie żyje obecnie 34,4 mln zakażonych wirusem HIV, przytłaczająca większość w południowej części Afryki

Jak ochronić nowo narodzonych?

Dla mieszkańców RPA najbardziej istotnym tematem konferencji była sesja poświęcona zahamowaniu wertykalnej transmisji wirusa HIV, tzn. przeniesienia zakażenia z matki na noworodka. W tym kraju co czwarta ciężarna kobieta jest nosicielką wirusa HIV i według prognoz "Joint United Nations Programme on HIV/AIDS" w ciągu najbliższego roku zakażeniu ulegnie 600 tys. niemowląt.

Z licznie prezentowanych badań klinicznych poszukujących skutecznej i taniej prewencji zakażeń w trakcie porodu entuzjazm wzbudził program SAINT (South African Intrapartum Nevirapine Trial). W ramach tego programu taniego i łatwego w realizacji kobietom ciężarnym podawano jednorazową dawką nevirapiny dwie godziny przed rozpoczęciem porodu, a niemowlęciu tuż po przyjściu na świat, co zredukowało liczbę zakażeń o połowę. Powodem do entuzjazmu nie były zaś same wyniki, lecz obietnica producentów leku, że nieodpłatnie przekażą go wszystkim rodzącym w Afryce.

W krajach rozwiniętych odpowiednio stosowane leki właściwie zlikwidowały problem zakażeń dzieci w trakcie porodu, jednak w Afryce prewencja okołoporodowa to jeszcze za mało. Obecnie w biednych i sanitarnie zaniedbanych krajach tego kontynentu właściwie nie ma alternatywy dla karmienia piersią, a niesie ono za sobą ryzyko zakażenia. Wyjściem z sytuacji mogłaby być pasteryzacja matczynego mleka, ale jej szerokie upowszechnienie w Afryce wydaje się bardzo mało prawdopodobne. Problemem pośrednio związanym z ocaleniem dzieci od zakażenia jest widmo sieroctwa. Przewiduje się, że w najbliższych latach prawie 10 mln afrykańskich dzieci w wyniku epidemii AIDS pozbawionych będzie rodziców. Czy uda się stworzyć system gwarantujący im warunki do życia? Na pewno nie uda się to bez wydatnej pomocy z zewnątrz.

Czekając na szczepionkę

Badania nad szczepionką rozpoczęto w połowie lat osiemdziesiątych, natychmiast po zidentyfikowaniu wirusa. Z czasem okazało się, że występuje on w 11 podtypach, co więcej, istnieją także wirusy o mozaikowej budowie genomu, skomponowanej z fragmentów różnych podtypów. A taka różnorodność znacznie utrudnia opracowanie uniwersalnej szczepionki. Obecnie testowanych jest laboratoryjnie i na zwierzętach 30 prototypowych szczepionek. Najbardziej obiecujące wkrótce będą badane na małpach i niewielkich grupach ludzi. Z wielu różnych propozycji największe nadzieje budzi zastosowanie w formie szczepionki rekombinowanych wirusów: wirusa wścieklizny, któremu usunięto fragment własnego genomu i wprowadzono na to miejsce fragmenty genomu HIV oraz przetworzonego w podobny sposób wirusa należącego do grupy alfawirusów. Ten ostatni w najbliższym czasie zostanie przetestowany w Afryce Południowej. Próbuje się także wykorzystać do szczepień zmodyfikowany DNA wirusa HIV. Dziś wydaje się to niezwykle obiecujące, ale jesteśmy dopiero w początkowej fazie badań laboratoryjnych.

Dr ANDRZEJ PIASEK od wielu lat zajmuje się problematyką AIDS. Obecnie pracuje w Katedrze i Klinice Chorób Zakaźnych AM w Bydgoszczy oraz Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN.